Родоразрешение беременных с пороками сердца
У больных с заболеваниями сердца роды должна вести бригада врачей, включающая акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, анестезиолога, реаниматолога, неонатолога и в ряде случаев кардиохирурга, в специализированном родильном доме.
В отсутствие сердечной недостаточности и при ее минимальных проявлениях родоразрешение проводят через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую терапию и выключение потуг во втором периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям.
Особого внимания заслуживает родоразрешение беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью, поскольку оно сопряжено с большим риском для матери и плода. Выбор срока и метода родоразрешения строго индивидуален. До 36 нед досрочное родоразрешение осуществляют по следующим показаниям: отсутствие положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12-14 дней, нарастание или наличие стойкой легочной гипертензии, отсутствие стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 нед, активный ревматизм.
Роды в срок, иногда спонтанные, чаще после родовозбуждения в 37-38 нед проводят в тех случаях, когда в процессе предродовой подготовки удается значительно улучшить гемодинамические показатели, приблизив их к таковым при I степени сердечной недостаточности.
Родоразрешение через естественные родовые пути осуществляют при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной акушерской ситуации. Подготовку к родам проводят в течение 3-7 дней с использованием витаминно-энергетического комплекса, с последующей амниотомией. Одновременно пунктируют подключичную вену для проведения длительной инфузионной терапии и контроля центрального венозного давления. В зависимости от тяжести сердечно-сосудистой патологии роды могут быть проведены на фоне мониторного наблюдения за функцией сердечнососудистой системы, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обез-боливания в обычных условиях и в условиях гипербарической оксигенации (ГБО).
В условиях ГБО должны проводить родоразрешение рожениц с приобретенными пороками сердца и недостаточностью кровообращения ПВ и III стадии, сопровождающейся циркуляторной гипоксией; с врожденными пороками сердца "синего" типа со смешанной (циркуляторной и гипоксической) формой гипоксии. Эти больные не в состоянии перенести родоразрешение ни абдоминальным путем, ни через естественные родовые пути.
Показания к родоразрешению в условиях ГБО:
1. снижение артериального Ро2 до 70 мм рт.ст. и ниже;
2. снижение венозного Ро2 ниже 40 мм рт.ст.;
3. увеличение артериально-венозной разницы по кислороду до 9 об.% и более;
4. появление вено-венозного градиента;
5. увеличение минутного объема дыхания более чем на 180 % от должного;
6. уменьшение жизненной емкости легких и коэффициента использования кислорода более чем на 50 % от величин, характерных для здоровых беременных.
При родоразрешении беременных с пороками сердца и сердечной недостаточностью используют давление 2-3 атм, обеспечивающее содержание кислорода в артериальной крови на 5-6 об.%.
Особенностью ведения родов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является раннее (с началом родовой деятельности) обезболивание, что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на про. должительность родов. В начале первого периода родов, когда преобладают эмоциональные реакции роженицы, показано применение транквилизаторов, антигистаминных препаратов и спазмолитиков.
В активной фазе родов (раскрытие маточного зева от 3 до 9 см) больной рекомендуется предоставить медикаментозный сон: предион, натрия оксибутират в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол и др.) и нейролептиком дроперидолом. В конце первого периода родов можно проводить аутоаналгезию закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или метоксифлюраном (пентраном).
При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предварительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотношении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся давлением на выдохе и вдохе.
Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту осложнений в родах.
Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагрузкой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления. Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анестетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно применять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (пропамидил, калипсол).
Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания последа по Креде – Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца.
В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10-20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3-5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).
Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов.
С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в миокарде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (В|» Вл, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин.
А При заболеваниях сердца кесарево сечение не является оптимальным методом родоразрешения, поскольку при этой операции создается значительная гемодинамическая нагрузка на сердце по сравнению с таковой при родоразрешении через естественные родовые пути, которая сохраняется в первые 4 дня послеоперационного периода.
Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке с тщательной предоперационной подготовкой являются:
1. комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов;
2. митральный стеноз II-III стадии;
3. клапанные протезы в отсутствие эффекта от лечения сердечной недостаточ ности;
4. артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности;
5. бактериальный эндокардит;
6. паравальвулярная фистула;
7. многоклапанные протезы сердца;
8. неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца или возникающие после нее осложнения;
9. рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии;
10. отек легких, перенесенный во время беременности;
11. коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции.
Операцию кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями выполняют под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией.
Кесарево сечение противопоказано больным с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках "синего" типа, легочной гипертензии крайней степени. Роды у таких больных проводят в условиях ГБО. Прогноз часто неблагоприятный.
При сердечной патологии в родах может развиться легочная гипертензия, которая ухудшает прогноз. У больных с легочной гипертензией во время родов и в послеродовом периоде нередко развиваются такие осложнения, как тромбоз сосудов малого круга кровообращения с последующим инфарктом легкого и инфарктной пневмонией, тромбоэмболии в систему легочной артерии, отек легких. Эти осложнения являются основной причиной летальных исходов при сердечной патологии. Беременность у больных с легочной гипертензией недопустима.
