Заболевания органов пищеварения
Острая кишечная непроходимость.
Это понятие объединяет ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости просвета кишки. Различают динамическую и механическую острую кишечную непроходимость. Динамическая непроходимость может быть паралитической и спастической. Механическая кишечная непроходимость бывает обтурационной и стран гуляционной.
У беременных встречаются все варианты кишечной непроходимости. Частота этого заболевания во время беременности невелика – 1:40 000-1:50 000 родов.
Этиология. У беременных, как и у небеременных, наиболее часто отмечается странгуляционная острая кишечная непроходимость, а именно – заворот тонкой кишки. Обычно она возникает вследствие усиленной перистальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости.
Этиологические факторы, способствующие развитию кишечной непроходимости, у беременных те же, что и у небеременных: спайки послеоперационные и воспалительного характера (поэтому особое внимание нужно уделять больным с операциями в анамнезе), длинная брыжейка, врожденные патологические карманы, внутренние грыжи, аномалии развития органов желудочно-кишечного тракта и брюшной стенки, новообразования. В 6-15% случаев беременная матка с растущим в ней плодным яйцом способствует развитию непроходимости кишечника.
Наиболее часто кишечная непроходимость развивается во второй половине беременности и во время родов, в последнем случае кишечная непроходимость протекает особенно тяжело.
Кишечная непроходимость у беременных характеризуется тяжелым течением, затруднениями при установлении диагноза и неблагоприятным прогнозом у матери и плода. Летальность среди больных с кишечной непроходимостью составляет 3-18 %, у беременных она увеличивается. Прогноз в огношении жизни ребенка еще хуже: мертворождаемость достигает 60 – 75 %.
Беременные поздно поступают в стационар, что обусловливает высокую смертность. Запаздывание хирургической помощи обусловлено тем, что симптомы кишечной непроходимости расценивают как признаки прерывания беременности. Диагностика во время беременности, особенно в конце ее, сложна. Обследование больных затруднено из-за того, что матка заполняет почти всю брюшную полость.
Клиническая картина кишечной непроходимости при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами Боли могут быть умеренными, непостоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу. Нередко наблюдаются рвота, задержка газов, явления интоксикации. Выраженное вздутие живота может отсутствовать.
Заворот слепой кишки у беременных характеризуется своеобразным течением с множеством нетипичных симптомов. Заворот в большинстве случаев происходит там, где анатомически имеется перегиб мобильной слепой кишки на границе с ее фиксированной частью. Это может стимулировать острое расширение желудка. Боли схваткообразные рецидивирующие; ранними симптомами являются рвота, запор или понос. Отмечается метеоризм, часто отсутствует напряжение мышц брюшной стенки.
Дифференциальная диагностика. При большом сроке беременности боли в животе, особенно схваткообразные, расцениваются как начало родовой деятельности. Кишечную непроходимость у беременной дифференцируют от перекрута ножки кисты яичника, перитонита, разрыва матки и пареза кишечника, выкидыша, преждевременных родов, острого аппендицита, разрыва паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.
Акушерская тактика при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в первой ее половине. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой деятельностью, то следует произвести родоразрешение через естественные родовые пути, а потом выполнить операцию на кишечнике. В отсутствие условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию и кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости.
При нежизнеспособном плоде производить кесарево сечение во время операции по поводу кишечной непроходимости нецелесообразно. При перитоните предпринимают абдоминальное родоразрешение с обязательной над влагалищной ампутацией матки.
Лечение кишечной непроходимости проводят вместе с хирургами и начинают с консервативных мер: сифонная клизма, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического раствора натрия хлорида (до 2-3 л). Таким образом удается ликвидировать динамическую кишечную непроходимость. Сифонную клизму применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью: чем больше жидкости входит одномоментно в кишку, тем выше расположена обструкция. При спаечной кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны продолжаться более 2'/2 ч; при толстокишечной непроходимости их можно продолжать до 3'/2 ч. Позже указанных сроков наступает некроз кишки, происходят глубокие волемические и электролитные сдвиги, что чревато серьезными осложнениями.
Большое значение имеет хорошая подготовка к операции. При удовлетворительном состоянии больной нужно торопиться с операцией, а при тяжелом шоковом состоянии необходимо прежде всего вывести больную из этою состояния и одновременно готовиться к операции Вводят 200-400 мл 0 25 % раствора новокаина. Водно-электролитные нарушения компенсируют с помощью пол и электролитных растворов. Компенсируют белковый дефицит, вызывающий нарушения деятельности ЦНС; восстанавливают объем циркулирующей крови путем переливания свежезамороженной плазмы или сыворотки крови. Нормализуют кислотно-основное (КОС) состояние посредством введения 4% раствора натрия гидрокарбоната (100-300 мл). Вводят карднотонические средства – коргликон, аскорбиновую кислоту.
Указанные мероприятия могут привести к разрешению кишечной непроходимости. В противном случае выполняют операцию с целью устранения препятствия, опорожнения кишечника и его дренирования в послеоперационном периоде.
После операции осуществляют ряд мероприятий: постоянную аспирацию кишечного содержимого; возмещение дефицита белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализацию КОС; назначают антигистаминные и карднотонические средства, глюкозу с инсулином, панангин, антибиотики широкого спектра действия; осуществляют профилактику агрегации форменные элементов крови (реополиглюкин, гепарин).
Панкреатит.
Клиническая картина. У 75% беременных острый панкреатит клинически проявляется острыми мучительными болями в верхней части живота (подложечная область, левое или правое подреберье). Часто отмечаются опоясывающие боли. Появляются тошнота, рвота, развивается коллапс. В самом начале заболевания живот может оставаться мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины; в дальнейшем на первый план выступают явления пареза кишечника и кишечной непроходимости.
Однако у беременных чаще, чем вне беременности, наблюдаются безболевые формы острого панкреатита. В этих случаях заболевание проявляется шоком и симптомами поражения ЦНС При подобном течении острого панкреатита прогноз в отношении жизни беременной крайне неблагоприятен, смертность в таких случаях составляет 83 %; во время шока могут произойти преждевременные роды.
При осмотре иногда выявляют иктеричность склер. На коже могут появляться самопроизвольные "синячки" или подкожные кровоизлияния, Участки цианоза на коже боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена). У половины больных наблюдается лихорадка. В большинстве случаев острого панкреатита уровень амилазы в крови повышается через 8 ч после приступа и достигает пика через 24 – 36 ч. Значительно увеличивается содержание амилазы (диастазы) в моче, обычно через 24-48 ч после начала заболевания, и остается повышенным в течением 10 дней. Уровень липазы повышается несколько позже и остается таким дольше, чем уровень амилазы.
Важное диагностическое значение имеет снижение содержания кальция крови. У большинства женщин, у которых во время беременности развивается острый панкреатит, отмечается лейкоцитоз и приблизительно у 1д анемия.
Острый панкреатит сопровождается изменением уровня глюкозы в крови, часто гипои гиперкалиемией. Гипогликемия может быть объяснена голоданием или повышенным уровнем инсулина. Гипергликемия свидетельствует о тяжелом течении заболевания, обычно заканчивающегося летально У 15-25 % женщин после приступа острого панкреатита развивается сахарный диабет.
При УЗИ поджелудочной железы острый панкреатит выявляют в 100 % случаев, хотя при сроке беременности 18-20 нед и более матка может помешать визуализации поджелудочной железы.
Лечение острого панкреатита проводят совместно с хирургом. Оно заключается в лечении шока. Для подавления функции поджелудочной железы производят отсасывание желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, исключают прием препаратов и пищевых продуктов внутрь (режим голода и жажды), вводят холинолитики: атропина сульфат (по I мл 0,1 % раствора подкожно), платифиллина гидротартрат (по 1 мл 0,2 % раствора подкожно), а также ферментные ингибиторы – гордокс, контрикал, трасилол (сначала 25 000-50 000 ЕД внутривенно, затем 25 000- 75 000 ЕД в 5 % растворе глюкозы капельно; в следующие дни вводят по 50 000-25 000 ЕД в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и результатов лабораторных исследований).
Для купирования болей и спастических явлений вводят спазмолитические препараты и болеутоляющие средства: но-шпу (по 2-4 мл 2 % раствора внутримышечно), папаверина гидрохлорид (по 1-2 мл 1-2 % раствора внутримышечно), анальгин (по 1-2 мл 50 % раствора внутримышечно), баралгин (по 5 мл внутривенно или внутримышечно), новокаин (по 2-5 мл 0,25 % раствора внутривенно). Больным с панкреонекрозом для предотвращения нагноения назначают антибиотики. С целью снижения секреторной функции поджелудочной железы и устранения ее отека показано введение мочегонных средств (1 – 2 мл 1 % раствора лазикса внутривенно).
Кроме того, при лечении острого панкреатита необходимо поддерживать электролитный баланс. С этой целью вводят большое количество жидкости (3 – 6 л) с электролитами. В случае обнаружения гипергликемии назначают инсулин.
В отсутствие эффекта от проводимой адекватной консервативной терапии производят операцию в хирургическом отделении.
Акушерская тактика. Убедительные доказательства того, что прерывание беременности в I триместре или вызывание преждевременных родов во второй ее половине улучшают прогноз для матери, отсутствуют. При развитии острого панкреатита во время беременности необходимо как можно раньше начать адекватную терапию; в отсутствие эффекта от лечения вопрос о прерывании беременности и последующем хирургическом лечении решают строго индивидуально. Выбор метода родоразрешения у беременных с острым панкреатитом представляет большую сложность. Операция кесарева сечения нежелательна, так как ее приходится выполнять при инфицировании брюшной полости, поэтому методом выбора может быть экстраперитонеальное кесарево сечение.
Хронический панкреатит.
Заболевание развивается после перенесенного острого панкреатита либо как первично-хронический процесс. Обострение хронического панкреатита во время беременности возникает так же редко, как острый панкреатит.
Клиническая картина обострения хронического панкреатита во время беременности во многом сходна с таковой при его обострении вне беременности.
Дополнительные исследования такие же, как при остром панкреатите.
Лечение. Складывается из тех же принципов, что и при остром панкреатите. Диетотерапия является основным и наиболее важным звеном комплексной терапии при хронической форме заболевания. В период ремиссии следует принимать пищу 4-5 раз в день. Пища должна содержать избыточное количество углеводов, водорастворимых витаминов, веществ, оказывающих липотропное действие, ограниченное количество жиров при нормальном или повышенном количестве белков. Запрещается употребление холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов.
При обострении хронического панкреатита в первые 1-3 дня назначают режим голода и жажды. В последующем рекомендуется диета со значительным ограничением калорийности, с исключением из пищевого рациона жира, поваренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. В дальнейшем назначают преимущественно углеводистую и белковую пищу. Из лекарственных средств показаны спазмолитические и болеутоляющие, антиферментные препараты.
В период ремиссии хронического панкреатита назначают панкреатин (по 1 г 3 раза в день после еды) или препараты, содержащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензим, панзинорм, фестал (по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды).
Акушерская тактика. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствие выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как сахарный диабет, беременность при хроническом панкреатите может быть разрешена. С первых недель беременности женщины с хроническим панкреатитом должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта, с тем чтобы при появлении первых признаков обострения заболевания была начата соответствующая терапия. Беременность у таких больных в 28 % случаев осложняется ранним токсикозом (тошнота, рвота), причем нередко рвота продолжается до 16-17 нед беременности. Хронический панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беременности и на ее исход. При обострении заболевания тактика ведения беременности и родов такая же, как при остром панкреатите.
Острый аппендицит. Во время беременности нередко развивается острый аппендицит в тяжелой деструктивной форме. Этому способствует смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком по мере роста матки, что в свою очередь приводит к перегибу и растяжению его, Разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухудшению кровоснабжения червеобразного отростка. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности Кишечной микрофлоры. Наконец, определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимФоидной ткани.
Примерно 1/4 заболеваний аппендицитом приходится на первую половину беременности и 1/4 – вторую. Деструктивный аппендицит способствует прерыванию беременности, а иногда гибели плода.
Клиническая картина и диагностика острого аппендицита в первую половину беременности (до 20 нед) мало чем отличается от таковой у небеременных.
В первую половину беременности острый аппендицит необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и пере крута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях производят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника). Производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.
В первой половине беременности некоторое повышение температуры тела, рвота могут быть следствием раннего токсикоза. В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко в отличие от таковой при беременности. Боли, появляющиеся внезапно, иногда не столь значительны, как вне беременности. Возможны тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38 °С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 в минуту и более. При пальпации защитное напряжение мышц живота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы Ровзинга и Ситковского сохраняют свое значение, но не всегда положительное. Часто отчетливо определяется симптом Бартомье – Михельсона: усиление боли при пальпации в положении больной на правом боку (когда червеобразный отросток придавлен маткой), а не на левом, как у небеременных. Симптом раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга) возникает рано. При исследовании крови выявляется лейкоцитоз.
Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от правостороннего пиелонефрита. У этих заболеваний различно начало: аппендицит всегда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рвота; пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, и лишь после этого появляются боли. Максимальная болезненность при пиелонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Помочь в правильной ориентации может пальпация в положении больной на левом боку; в этом случае, благодаря некоторому смешению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Тем не менее если остаются сомнения, больную лучше подвергнуть операции, чем проводить консервативное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита.
Лечение. У беременных хирургическая тактика более активна, чем У небеременных. Больную лучше оперировать даже тогда, когда имеются сомнения в диагнозе. При консервативном лечении есть риск развития аппендикулярного перитонита. Острый аппендицит вне зависимости от срока беременности является показанием к операции. Операция показана даже при картине стихающего приступа острого аппендицита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического статуса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. В первой половине беременности техника операции не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо.
По желанию женщины аборт производят через 2-3 нед после операции.
Во II половине беременности следует производить рассечение передней брюшной стенки выше, чем разрез Мак-Бернея – Волковича – Дьяконова. В последние недели беременности разрез производят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Максимально удобен расширенный разрез Мак-Бернея – Волковича – Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия.
В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности. Категорически противопоказано введение прозерина, гипертонического раствора натрия хлорида как веществ, способствующих сокращению матки. По этой же причине не следует применять гипертонические клизмы.
Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и признаков прерывания беременности нет, то женщине разрешают вставать на 4-5-й день.
В случае возникновения разлитого перитонита на фоне острого аппендицита летальность очень высокая и составляет, по данным различных авторов, 23-55 % для матери и 40-92 % для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности.
Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных породили у старых авторов крайний радикализм в хирургической тактике. При этом считалось необходимым выполнить следующий объем оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости. В настоящее время, благодаря наличию мощных антибактериальных средств, в большинстве случаев удается не прибегать в подобных обстоятельствах к кесареву сечению, а тем более – к последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объеме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците при больших сроках беременности следует решать совместно с хирургом.
Принцип современной хирургической тактики можно кратко сформулировать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.
В случае разлитого перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед) операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки производят аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.
Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при Флегмонозном или гангренозном ее поражении, что изредка наблюдается в Условиях разлитого гнойного перитонита.
Острый аппендицит в родах. Существуют разноречивые мнения о том когда в подобных случаях нужно производить аппендэктомию: до или после родоразрешения, предоставить ли роды естественному течению или же произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию. По этому поводу необходимо заметить, что хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать быстрейшему естественному родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию.
Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где она должна находиться под наблюдением как хирурга, так и гинеколога.
