Лечение при внематочной беременности и восстановление репродуктивной функции
Лечение при внематочной беременности должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов:
1. операция – остановка кровотечения
2. восстановление кровопотери и борьба с шоком
3. реабилитация репродуктивной функции.
В настоящее время оперативное вмешательство является общепринятым методом лечения при внематочной беременности. Если установлен диагноз внематочной беременности, в том числе и прогрессирующей, следует произвести немедленную операцию.
При разрыве маточной трубы или трубном аборте показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение или лапароскопия с последующим удалением маточной трубы. При геморрагическом шоке необходима лапаротомия.
При тяжелом состоянии больной необходимо немедленно начать гемотрансфузию одновременно с другими реанимационными мероприятиями. В короткий период подготовки к операции срочно определяют резус-принадлежность и группу крови больной и после остановки кровотечения приступают к гемотрансфузии.
Способ обезболивания имеет важное значение для успешного проведения операции и реанимационных мероприятий. В настоящее время предпочтение следует отдать современному многокомпонентному эндртрахеальному наркозу с применением миорелаксантов.
При операции по поводу внематочной беременности могут быть произведены как чревосечение, так и лапароскопия. При чревосечении разрез п6редней брюшной стенки обычно выбирает хирург. Следует отметить, что нижнесрединный продольный разрез выполняется проще и быстрее, он обеспечивает лучший обзор органов брюшной полости. Кроме того, если при операции возникают технические затруднения (спайки, сращения и пр ), этот разрез легко можно продлить выше пупка. Однако можно произ-вести и поперечный надлобковый разрез. При тяжелом состоянии больной, повторных чревосечениях, сомнениях в диагнозе, ожирении передней брюшной стенки, безусловно, следует предпочесть нижнесрединный продольный разрез.
После вскрытия париетальной брюшины из брюшной полости начинает изливаться кровь. Для того чтобы она не изливалась через края раны, брюшину берут на зажимы и ассистент поднимает ее кверху. Кровь частично вычерпывают стерильным металлическим стаканчиком или специальной ложкой, но не всю, а лишь ту, которая может излиться через края раны. Кровь сразу же передают помощникам, которые приступают к реинфузии. Не теряя времени на полное удаление крови, следует ввести руку в брюшную полость, захватить и вывести в рану матку и придатки пораженной стороны. Нужно тщательно осмотреть выведенные придатки, так как при беглом осмотре можно сделать ошибочное заключение об отсутствии изменений, что может наблюдаться при очень малых сроках беременности или изгнании плодного яйца в брюшную полость. Убедившись, что действительно имеется трубная беременность, нужно остановить кровотечение.
Чаще всего производят удаление маточной трубы, особенно если имеется разрыв ее стенки. На маточный конец трубы и мезосальпинкс параллельно трубе накладывают зажимы Кохера, после чего кровотечение останавливается. При этом нужно следить за тем, чтобы в зажим не попали собственная связка яичника и круглая маточная связка. Мезосальпинкс пересекают параллельно маточной трубе до угла матки. Затем трубу отсекают от матки, для чего прошивают угол матки иглой и над ней под предварительно наложенным зажимом клиновидно неглубоко иссекают угол матки. После отсечения от матки трубы шов затягивают. Этот шов одновременно служит держалкой. При необходимости дополнительно накладывают восьмиобразный шов. Затем накладывают лигатуру на культю мезосальпинкса. Иссечение интерстициального отдела трубы рекомендуется как профилактика повторной имплантации плодного яйца в этом участке. После удаления трубы производят перитонизацию, для которой используют брюшину, покрывающую круглую связку матки с соответствующей стороны. Для этого, отступя от матки 3-4 см, брюшину круглой связки захватывают зажимом и непрерывным швом подшивают к заднему листку широкой связки в области культи мезосальпинкса, а затем к углу матки, полностью прикрывая культю трубы. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы необходимо произвести иссечение этого отдела. В этом случае разрез большой, что зависит от величины плодного яйца; он должен быть тщательно ушит двумя этажами швов и хорошо перитонизирован за счет круглой связки матки. Описанную технику удаления трубы применяют как при разрыве трубы, к и при трубном аборте и прогрессирующей трубной беременности. После окончания перитонизации собирают оставшуюся в брюшной полости кровь, для чего больную нужно перевести из положения Тренделенбурга, чтобы обеспечить стекание крови, скопившейся под диафрагмой, в малый таз После забора крови брюшную полость осушают с помощью марлевых тампонов. При наличии в брюшной полости большого количества крови ц тяжелом состоянии больной необходима инфузия этой крови (реинфузии по жизненным показаниям.
Преимущество реинфузии крови заключается в том, что ее можно переливать сразу после вскрытия брюшной полости без определения группы крови, резус-принадлежности и индивидуальной совместимости. На переливание собственной крови организм не дает никаких реакций, можно переливать большие количества ее, что не всегда безопасно при использовании донорской крови, не говоря уже о том, что не всегда под рукой оказывается нужное количество ее.
Реинфузия крови очень быстро дает положительный результат: гемодинамические показатели восстанавливаются, состояние больной улучшается Однако объем реинфузии не может полностью соответствовать объему кровопотери ввиду частичного свертывания крови, поэтому почти во всех случаях приходится дополнительно переливать некоторое количество компонентов донорской крови.
Реинфузию не производят, если после прерывания внематочной беременности прошло много времени и кровь гемолизирована, а также при небольших кровопотерях. Противопоказаниями к реинфузии являются наличие свежих очагов инфекции в брюшной полости и возможное инфицирование крови.
Техника реинфузии чрезвычайно проста. В набор инструментов для операции должен входить стерильный металлический стаканчик обтекаемой формы с рукояткой или специальная ложка, которую используют, чтобы не травмировать органы брюшной полости при сборе крови. На столе у операционной сестры должен стоять стерильный градуированный сосуд, накрытый стерильной марлей (8 слоев). В сосуд можно добавить небольшое количество натрия цитрата. После вскрытия париетальной брюшины кровь вычерпывают стерильным стаканчиком и переливают через марлю в сосуд для определения ее количества, а затем во флакон, соединенный с системой для переливания, и вводят больной. Имеются специальные аппараты (сепараторы), с помощью которых получают градиенты крови: эритроциты, плазму. Эритроциты вводят внутривенно пациентке.
Необходимо тщательно следить за гемодинамикой и продолжать инфузионную терапию, если больная до операции находилась в состоянии шока. В послеоперационном периоде у этих больных нередко в течение 3-4 дней сохраняются выраженная гиповолемия и анемия, поэтому приходится прибегать к повторным гемотрансфузиям. При этом донорскую цельную кровь используют редко, так как лучше вводить свежезамороженную плазму и эритроцитнуто массу. Обычно вводятся и кровезаменители: реополиглюкин, раствор Рингера – Локка, 5 % раствор глюкозы и др.
Важно проведение антибактериальной терапии, чтобы предотвратить развитие инфекционного процесса, поскольку организм больной ослаблен вследствие кровопотери и анемии. Необходимо вводить обезболивающие средства. Для профилактики тромбоэмболических осложнений показано активное ведение больных – раннее вставание (если нет противопоказаний). Через 10-12 ч после окончания операции больным разрешается поверНуться на бок, на 2-е сутки – ходить. Такое активное ведение послеопепаиионного периода является надежной профилактикой тромбоэмболических осложнений.
Рекомендуются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика, для которой можно использовать резиновые надувные игрушки.
В последние годы при хирургическом лечении внематочной беременности широко используют лапароскопию. Необходимым условием для проведения лапароскопических операций является стабильная гемодинамика пациентки. Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволяет во многих случаях произвести органосохраняющие операции (не удалять маточную трубу) и тем самым повысить частоту восстановления репродуктивной функции.
Удаление маточной трубы во время лапароскопии производят у пациенток, не заинтересованных в сохранении детородной функции, или при невозможности выполнения пластической операции. Маточную трубу захватывают зубчатым диссектором, приподнимают, прошивают, аспирируют кровь и сгустки. Атравмэтический зажим, соединенный с источником монополярной коагуляции, накладывают на мезосальпинкс и коагулируют его. Вместо коагуляции на мезосальпинкс и трубу за плодовместилищем можно наложить несколько кетгутовых (или синтетических) нераспускающихся петель. Ножницами или игольчатым диссектором в режиме "резание" пересекают мезосальпинкс выше области коагуляции или затянутой петли. При коагуляции этапы повторяют до полного отсечения маточной трубы. Кровоточащие участки коагулируют. Удаленную маточную трубу извлекают через троакар диаметром 11 мм. При больших размерах ее предварительно рассекают. Операцию заканчивают промыванием брюшной полости и аспирацией крови, жидкости и мелких кусочков ткани.
С целью сохранения органа можно произвести сальпинготомию или резекцию трубы. При сальпинготомии маточную трубу захватывают атравматическим зажимом. Точечным коагулятором продольно коагулируют место предполагаемого разреза трубы над плодным яйцом. Маточную трубу вскрывают монополярным электродом или ножницами на протяжении 2-3 см. Плодное яйцо удаляют вакуум-аспиратором или при помощи щипцов. Плодовместилище промывают изотоническим раствором натрия хлорида, кровоточащие участки коагулируют. Дефект трубы оставляют открытым. Заживление трубы происходит вторичным натяжением. В послеоперационном периоде необходим контроль за содержанием ХГ, так как в стенке трубы могут оставаться элементы хориона. Исследование осуществляют 2 раза в неделю до снижения уровня ХГ ниже 10 мМЕ/мл.
При невозможности произвести сальпинготомию и наличии одной трубы выполняют резекцию измененного участка трубы с помощью только коагулятора или в сочетании с ножницами. В дальнейшем проходимость маточной трубы восстанавливают посредством микрохирургической пластикиЛ Естественно, резекция трубы, сальпинготомия и проведение пластической операции возможны и при лапаротомии. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечником и брюшиной), значительно меньше выражен в последующем спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии затрачивается меньше времени на операцию, снижается продолжительность койко-дня, быстрее восстанавливается работоспособность. Через 2-3 дня после операции пациентка может быть выписана из стационара.
Маточная беременность после операций на маточных трубах отмечается в 55 – 70 % случаев, после повторной внематочной беременности – в 10-30 %. Частота бесплодия и повторной эктопической беременности увеличивается при измененной второй маточной трубе.
Исследования последних лет доказали возможность консервативного лечения при прогрессирующей внематочной беременности цитостатическим препаратом метотрексатом, простагландинами, антигестагенным препаратом RU-486 и др. Наиболее широкое применение получил метотрексат, который используют при трофобластической болезни. Его можно вводить интраамниально (под контролем трансвагинальной эхографии или при лапароскопии) либо внутрь, либо внутримышечно. Лечение метотрексатом вызывает резорбцию плодного яйца, не затрагивая неповрежденную стенку маточной трубы, проходимость которой сохраняется. Критерием эффективности лечения является изменение уровня р-ХГ в крови, который определяют через день в свободные от инъекций метотрексата дни до снижения его до 10 мМЕ/мл. Терапию считают успешной при снижении уровня ХГ в двух последовательных анализах на 20 % и более.
При локализации плодного яйца в яичнике обычно обнаруживают увеличение яичника и кровоизлияние в нем с разрывом поверхностных тканей. Желательно резецировать яичник в пределах здоровых тканей с наложением отдельных кетгутовых швов для гемостаза. Перитонизацию не производят. При поражении всей ткани яичника приходится удалять его полностью вместе с маточной трубой. При удовлетворительном состоянии больной можно выполнить операцию путем лапароскопии.
Беременность в рудиментарном роге матки обнаруживают в виде образования, связанного с телом матки тонкой ножкой на уровне внутреннего зева. Операция заключается в удалении рудиментарного рога вместе с маточной трубой на этой же стороне. Круглую связку матки, отсеченную от рудиментарного рога, пришивают к дну основного тела матки.
При межсвязочном расположении плодовместшшща приходится удалять его вместе с маточной трубой, при этом анатомические соотношения резко нарушены. После удаления плодного яйца из ложа в клетчатке параметрия может возникнуть сильное паренхиматозное кровотечение, которое иногда трудно остановить. Следует помнить об анатомической близости мочеточника и возможности его повреждения. После удаления трубы и плодовместилища сшивают листки широкой связки матки.
При брюшной беременности выполнение оперативного вмешательства сопряжено со значительными трудностями. Техника операции обычно зависит от места прикрепления плаценты. Вмешательство состоит в удалении плодовместилища и проведении гемостаза, которое нередко затруднено, особенно если плацента прикреплена к кишке или ее брыжейке. Эта операция чрезвычайно сложна при поздних сроках беременности. Хирург должен быть готов к вмешательству на соседних органах. В брюшной полости образуются плотные сращения между органами, развивается обширная сосудистая сеть. Операция нередко сопровождается массивным кровотечени-ем. Однако нужно стремиться к полному удалению плодного мешка. Если это не удается, то проводят тампонаду сальником, либо марлевыми салфетками с выведением их из раны (тампонада по Микуличу).
Особенности реабилитации после органосохраняющих операций на маточных трубах заключаются во вливании в трубу, начиная со 2-го дня, лекарственных растворов (антибиотики, гидрокортизон) через выведенный на брюшную стенку протектор, который рекомендуется оставлять в трубе на 2 нед.
Лечение при шеечной беременности заключается в экстирпации матки. Попытка удаления плодного яйца инструментальными методами вызывает обильное кровотечение и приводит к летальному исходу. Установление диагноза шеечной беременности при наличии кровотечения является абсолютным показанием к экстирпации матки. При прогрессирующей шеечной беременности без кровотечения в последние годы с успехом применяют лечение метотрексатом. В плодное яйцо вводят 50 мл препарата, затем, так же как и при прогрессирующей трубной беременности, метотрексат вводят внутримышечно в дозе 1 мг/кг через день (4 инъекции) под контролем уровня р-ХГ в крови. Эффективным лечение считают в случае уменьшения содержания р-ХГ на 20 % при повторных анализах.
Своевременная диагностика и правильно выбранное лечение улучшают прогноз при эктопической беременности в отношении как здоровья больных, так и их репродуктивной функции.
Раннее начато реабилитационных мероприятий и дифференцированный подход к лечению позволяют восстановить репродуктивную функцию у 70 % больных, перенесших внематочную беременность. Рекомендуется контрацепция механическими средствами до восстановления хорошей проходимости труб.
Реабилитация после операции и профилактика повторной эктопической беременности должны включать в себя комплекс лечебно-диагностических мероприятий. При этом важны раннее начало (до выписки больной из стационара) и дифференцированный подход к лечению. Со 2-го дня после операции начинают проводить неспецифическую терапию: общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую. С 5-го дня применяют УВЧ-терапию (5 сеансов), а затем электрофорез цинка сульфата. Возможно применение низкой нтенсивного лазерного облучения.
