Клиническая картина и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта
Как правило, после задержки менструаций (реже в дни менструаций) появляются боли внизу живота и темно-кровяные выделения из влагалища. Болевые ощущения и общее состояние пациентки при прерывании беременности по типу трубного аборта зависят от количества крови, поступающей в брюшную полость. При небольшом количестве крови общее состояние не изменяется, отмечаются ноющие боли внизу живота соответственно локализации трубной беременности слева или справа. Вследствие скопления крови в прямокишечно-маточном пространстве боли иррадиируют в прямую кишку.
Поступление значительного количества крови (400-500 мл) в брюшную полость характеризуется резко выраженным болевым симптомом. Боли иррадиируют в прямую кишку, крестец, ногу. В положении лежа на спине боли могут иррадиировать в область ключицы (фре ни кус-симптом), лопатку.
Вo время приступа болей могут отмечаться головокружение, обморочное состояние, иногда рвота.
При общем объективном обследовании у больной наблюдаются бледность кожи и слизистых оболочек, иктеричность склер и желтушное окрашивание ладоней, обусловленное всасыванием продуктов распада крови, излившейся в брюшную полость, в течение длительного времени. При значительной кровопотере отмечаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения, пониженное артериальное давление, снижение уровня гемоглобина. При пальпации молочных желез выявляется большое количество железистой ткани, при надавливании на соски выделяется молозиво. Этот симптом имеет большое значение у первобеременных, так как он указывает на прерывание беременности. У повторнобеременных, особенно у рожавших, отделяемое из сосков диагностического значения не имеет.
Отмечаются вздутие живота и отставание брюшной стенки при дыхании, связанные с наличием крови в брюшной полости. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах. Живот при пальпации может быть напряжен, отмечается болезненность в нижних отделах, иногда положительный симптом раздражения брюшины.
Гинекологическое исследование позволяет обнаружить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, мажущие темно-коричневые выделения из цервикального канала. Наружный зев шейки матки закрыт. Смещения за шейку матки при двуручном влагалищном исследовании болезненные. Матка увеличена, перешеек размягчен. В области придатков (обычно с одной стороны) пальпируется опухолевидное образование овоидной формы без четких границ и контуров, болезненное, ограниченно подвижное. При наличии крови в брюшной полости задний и соответствующий боковой своды уплощены или даже выпячены, болезненны.
Из дополнительных методов важную информацию могут дать ультразвуковое исследование, пункция заднего свода влагалища, определение концентрации ХГ, лапароскопия.
При подозрении на нарушение внематочной беременности особое внимание при ультразвуковом исследовании уделяют изучению акустического отражения от пузырио-маточного и прямокишечно-маточного пространств для выявления свободной жидкости в брюшной полости, что может свидетельствовать о внутрибрюшном кровотечении.
Пункция заднего свода влагалища – лишь вспомогательный диагностический прием, и результаты ее необходимо оценивать, сопоставляя с другими данными обследования больной. Иногда при трубной беременности не Удается получить кровь в связи с наличием небольшой перитубарной гематомы или организацией сгустков крови. Кроме того, кровоизлияние в брюшную полость может произойти не только при нарушении внематочной беременности, но и при апоплексии яичника. В сомнительных случаях можно провести микроскопическое исследование пунктата для определения плодного яйца.
Иммунологическое определение ХГ при подозрении на внематочную беременность имеет диагностическое значение только при комплексном обследовании больной, позволяя дифференцировать маточную беременность от внематочной. После прерывания беременности хорион отмирает, Продукция ХГ прекращается и, следовательно, иммунологический тест на беременность может быть отрицательным. При исследовании крови можно не выявить каких-либо специфических изменений. При повторных кровоизлияниях в брюшную полость и всасывании крови возникают гипохромная анемия, небольшой сдвиг формулы крови влево, повышение СОЭ.
Рис. 10.2. Прогрессирующая трубная беременность (материал С.В.Штырова). 1 – матка; 2 – маточная труба с плодным яйцом; 3 – яичник.
Рис. 10.3. Трубный аборт (материал С.В.Штырова).
1 – матка; 2 – маточная труба с плодным яйцом; 3 – кровь в позадиматочном пространстве; 4 – субсерозный фиброзный узелок матки
В том случае, если при пункции брюшной полости характерная кровь (темная, с ворсинами хориона, которые плавают при помещении крови из заднего свода в стакан с водой) не получена, то производят выскабливание слизистой оболочки матки. Результаты гистологического исследования соскоба свидетельствуют о наличии децидуальной реакции без ворсин хориона. Получение подобных результатов, как правило, указывает на внематочную беременность, хотя отсутствие ворсин в выделенной ткани не дает основания для окончательного установления такого диагноза. Децидуальное превращение слизистой оболочки наблюдается не только при беременности, но и при персистирующем желтом теле и текалютеиновых кистах яичника. Ворсины хориона могут быть обнаружены в случае редко наблюдающегося сочетания маточной и внематочной беременности.
Лапароскопия в 100 % случаев позволяет диагностировать внематочную беременность на основании характерных изменений трубы (рис. 10.3).
