Лечение отравлений
При оказании первой помощи отравленным этиленгликолем и его эфирами необходимо срочно вызвать рвоту, как можно скорее провести промывание желудка водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, ввести солевое слабительное.
Антидотная терапия включает введение этилового спирта в дозах и по схеме, указанных для отравлений метанолом, с целью уменьшения образования токсичных метаболитов яда. Кроме того, в качестве антидота при отравлениях этиленгликолем и его эфирами может применяться ингибитор алкогольдегидрогеназы 4-метилпиразол. Определенными антидотными свойствами обладают препараты кальция и магния. Кальция хлорид или глюконат восполняют кальциевый дефицит и частично связывают оксалат. Препараты магния образуют со щавелевой кислотой растворимый магния оксалат, который выводится с мочой. Для удаления из организма всосавшегося этиленгликоля используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ. Форсированный диурез необходимо сочетать с ощелачиванием, как для увеличения выведения кислых метаболитов яда, так и для борьбы с метаболическим ацидозом. В качестве мочегонных лучше использовать быстродействующие салуретики, так как осмотические диуретики могут усиливать дистрофические изменения в почках. Наиболее интенсивно этиленгликоль удаляется из организма при гемодиализе, проведенном в первые 6-12 ч после приема яда, однако целесообразно его использование и в более поздние сроки (до 48 ч). Гемосорбция при отравлениях этиленгликолем и его эфирами не применяется. Комплексная терапия при отравлениях данными ядами включает также мероприятия, направленные на коррекцию нарушений метаболизма, микроциркуляции и реологических свойств крови, мембранной проницаемости, протеолитической активности и т.д. С этой целью проводится инфузионная терапия с использованием кристаллоидных растворов (натрия хлорида и гидрокарбоната), гепарина, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза, комплекса витаминов, сердечно-сосудистых средств, антибиотиков. Лечение острой почечно-печеночной недостаточности проводится по общим правилам.
Большое значение в терапии отравлений этиленгликолем придается патогенетической и симптоматической терапии. При развившемся отеке головного мозга уменьшают водную нагрузку, проводят кранио-церебральную гипотермию, дегидратационные мероприятия, по показаниям – люмбальную пункцию (осторожно!). С целью снижения степени повреждения паренхиматозных органов рекомендуются инфузии глюкозо- новокаиновой смеси (500 мл 5% глюкозы + 50 мл 2% новокаина), аллопуринола, плазмозаменителей и антиагрегантов (реополиглюкина, курантила, трентала), ингибиторов протеолиза (контрикала, гордокса и др.), гепарина (20 000 ед.), фраксипарина, эуфиллина, витаминных препаратов (С, В1, В6, В12), цитохрома С и др. От рекомендуемой в некоторых руководствах паранефральной блокады следует воздерживаться.
При развитии олиго-анурической стадии ОПН тактика ведения больных существенно изменяется. Устанавливается строгий водный режим (500 мл жидкости + 500 мл на каждый градус температуры тела выше 37°С), диета, рекомендуются резко ограничить продукты, богатые калием, а также калий в лекарственных формах, осуществляются детоксикационные мероприятия, назначаются средства, подавляющие катаболизм (энтеросорбенты, слабительные, очищение кишечника, его деконтаминация, анаболические препараты, ингибиторы протеолиза), при инфекционных осложнениях – антибиотики, не обладающие нефро- и гепатотоксичностью (в дозах, соответствующих СЭФ). При выраженных формах уремической, водной или электролитной интоксикации – гемодиализ с помощью искусственной почки.
Дихлорэтан. Отравления хлорированными углеводородами по степени тяжести делят на легкие, средние и тяжелые.
Для легкой степени характерны незначительные и кратковременные диспепсические нарушения (тошнота, рвота), умеренно выраженные общемозговые расстройства (атаксия, эйфория, заторможенность), гепатопатия I степени.
При отравлениях средней тяжести развиваются явления острого гастрита или гастроэнтерита, более выраженные общемозговые нарушения (атаксия, заторможенность или психомоторное возбуждение), токсическая гепато- и нефропатия I-II степени.
Тяжелые отравления проявляются выраженными психоневрологическими расстройствами (острый интоксикационный психоз, судороги, сопор, кома), нарушением дыхания, экзотоксическим шоком, острейшим гастроэнтеритом, коагулопатией, гепато-нефропатией II-III степени.
При интоксикации дихлорэтаном преобладают поражения печени и только в 3-5% случаев развивается ОПН. Кроме того, при отравлениях указанным токсикантом чаще всего встречаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения).
Основной причиной летальных исходов в соматогенном периоде интоксикации являются острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность и инфекционные осложнения.
Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клинико-инструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых трудностей, если известен факт контакта с ядом.
Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизистые оболочки.
При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание желудка с использованием 12-15 л и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50-70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2-3 раза с интервалами в 1-2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7-10 дней по 10- 15 г 3-4 раза в день.
Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы.
Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстракорпоральной детоксикации – гемосорбции, перитонеального диализа. Элиминационные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высокая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2-4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6-12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.). Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного действия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного рекомендуют использовать в более поздние сроки (через 6-12-24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение гемосорбции невозможным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20-25 объемов диализирующей жидкости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.
Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамнестические сведения о приеме токсической дозы хлорированных углеводородов, клиническая картина тяжелой формы интоксикации, отчетливый запах яда в выдыхаемом воздухе, данные химико-токсикологического исследования биологических сред.
Используя элиминационные методы у отравленных, необходимо понимать, что эти методы являются основными, их своевременное и качественное использование в значительной мере определяет исход интоксикации, при тяжелых отравлениях дихлорэтаном, необходимо комплексное использование детоксикационных мероприятий – очищение ЖКТ, ранняя гемосорбция и, по показаниям, перитонеальный диализ.
Специфическая антидотная терапия отравлений дихлорэтаном в настоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются:
1. Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 – левомицетина-сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных продуктов. Применение этого препарата начинают в ранние сроки интоксикации с одномоментного внутривенного и внутримышечного введения по 1 г, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4-6 ч в течение первых суток.
2. Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 суток интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, затем через 3 ч по 40-60 мл), во вторые – до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллапса ацетилцистеин вводят медленно, особенно детям.
3. Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отравлениях дихлорэтаном достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто применяется а-токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3-4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7-18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 суток внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2-3-и сутки – через 6 ч.
Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений дихлорэтаном проводится по нескольким направлениям. Расстройства дыхания аспирационно-обтурационного генеза требуют восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, центральный паралич дыхания – ИВЛ. Лечение отека легких, нарушений водно-электролитного баланса и КОС проводится по общим правилам.
Важное значение имеют мероприятия по профилактике и терапии экзотоксического шока. Они включают инфузионную терапию с целью восполнения объема циркулирующей крови (низкомолекулярные кровезаменители, альбумин, глюкозо-солевые растворы. Общий объем инфузии в течение суток может достигать 8-10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД, сердечный и ударный индексы, ОПС), гематокритного числа.
В качестве средств, стабилизирующих гемодинамику, уменьшающих проницаемость мембран, подавляющих «протеолитический взрыв», активацию системы коагуляции, используют поливалентные ингибиторы протеолиза в сочетании с гепарином и глюкокортикоидами.
Для профилактики ДВС-синдрома показано раннее введение антиагрегантов – курантила пентоксифиллина В начальной и прогрессирующей фазах этого синдрома показано введение гепарина, антиагрегантов, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза. Базисные мероприятия при поражении печени включают инфузии растворов глюкозы, применение витаминов (В1, В6, B12, B15, эссенциале, липоевой кислоты). Исключаются средства, увеличивающие метаболическую нагрузку на печень (снотворные, наркотические анальгетики, фенотиазины, гепатотоксичные антибиотики и др.). Эффективность терапии возрастает при внутрипортальном введении лекарственных препаратов (через разбужированную пупочную вену), а также в сочетании с различными методами артериализации печени.
Ускорению регенерации печени, улучшению ее детоксикационной функции способствует гипербарическая оксигенация (ГБО) с 3-5-х суток (избыточное давление 0,7-1 атм в течение 60 мин, до 10-12 сеансов). ГБО особенно показана в сочетании с сорбционной детоксикацией и плазмообменом при начальных явлениях печеночной энцефалопатии. В этих случаях ограничивают потребление белка, проводят инфузию растворов, содержащих циклические аминокислоты, продолжают введение растворов глюкозы, витаминов, эссенциале, орницетила (2-4 г внутривенно 2 раза в сутки), внутрь назначают парталак (по 50 мл 3-4 раза в день).
Основную роль в предупреждении ОПН играют элиминационные мероприятия, противошоковая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил, низкомолекулярный гепарин). При развившейся ОПН терапию проводят по общим принципам лечения указанного состояния. Показано назначение диеты с ограничением энергетической ценности, белка до 20 г/сут, исключение из рациона продуктов, богатых калием, соблюдение строгого водного режима, для чего необходим ежедневный контроль за массой тела и выделяемой жидкостью. Гипотензивные средства при выраженном повышении артериального давления. Раннее выявление и лечение инфекционных осложнений с использованием антибиотиков, не обладающих нефротоксичностью. Нарастание водной и уремической интоксикации (повышение уровня мочевины и креатинина крови), гиперкалиемия являются показанием к проведению гемодиализа или близких к нему методов.
