Глава шестая. Укол действует лучше, чем таблетка — верно ли это?
Я уколов не боюсь…
Впрочем, дело не в этом, а в том, что инъекционный способ введения препаратов в организм, несмотря на свою болезненность и относительную сложность исполнения, традиционно считается предпочтительнее перорального (когда лекарство отправляется в рот).
Кем считается?
В первую очередь широкими массами общественности. Медики, утверждая то или это, обычно оговаривают: «в таком-то случае…», а широкие массы не любят оговорок и уточнений. Мышление масс прямо, как правда, и логично, как сама логика.
Все мы знаем, что «съеденные», то есть принятые внутрь таблетки (а также прочие лекарственные формы — капсулы, порошки, микстуры и т. д.) поступают к месту своего назначения медленно. Жди, пока оно растворится в желудке да всосется в кровь. С жидкими формами, скажем, теми же микстурами, дело обстоит немного лучше, поскольку им хотя бы растворяться не надо. Но все равно всасываются они и оказывают действие не сразу. Вся эта медлительность сильно раздражает пациентов. А еще нужно учитывать, что на скорость всасывания лекарственных средств в желудочно-кишечном тракте может влиять целый ряд факторов, начиная с наличия пищи в тракте и заканчивая интенсивностью его моторики, то есть интенсивностью сокращения мышц, которые продвигают вперед пищевые массы.
И не забывайте про ферменты! Пищеварительные ферменты, содержащиеся в слюне, желудочном и кишечном соках, желчи и секрете поджелудочной железы, способны взаимодействовать со многими лекарственными веществами до того, как те поступят в кровь. В результате такого взаимодействия часть вещества разрушается, то есть пропадает впустую. Таблетки, содержащие некоторые особо нестойкие лекарства, врачи советуют не проглатывать, а держать под языком, чтобы они всосались в кровь прямо из ротовой полости, где на них воздействует только слюна. Но, помимо вреда лекарственному средству со стороны пищеварительной системы, может наблюдаться обратное — некоторые лекарства способны повреждать стенки желудка и кишечника, вплоть до образования язв.
С учетом всего сказанного остается только удивляться тому, что таблетки с микстурами зачем-то продолжают выпускать и продавать в аптеках. Отменить бы их совсем и перейти на уколы. Подумаешь — укол! Если игла острая и рука опытная, от укола меньше неприятных ощущений, чем от комариного укуса. Но зато какая польза! Лекарство сразу (при внутривенном введении) или очень быстро (при внутримышечном) поступает в кровь, нисколько при этом не разрушаясь и ничего там внутри не поражая. Красота! Одна лишь беда — сделать себе инъекцию может далеко не каждый. Нужна помощь квалифицированного специалиста — медсестры или медбрата. В этом-то и вся загвоздка! Медсестер с медбратьями на всех не хватает, вот врачи и пытаются отделаться от нас с вами таблетками. Но если настоять на своем, то никуда они не денутся — назначат уколы, а то и в больницу положат.
Не секрет, что определенная часть пациентов (возможно, что и кто-то из читающих эту книгу) регулярно всеми правдами и неправдами старается лечь в стационар исключительно ради уколов. Чтобы подлечиться как следует, потому что от уколов гораздо больше пользы, нежели от таблеток. Некоторые нанимают медсестер для уколов в частном порядке. А что делать? Ради здоровья ничего не жаль!
Пределом желаний и апофеозом стремлений являются капельницы. По каким-то неведомым причинам они считаются самыми полезными, самыми эффективными и едва ли не чудотворными. Почему и кто так сказал — никто не знает. Но если говорить начистоту, то важен не источник, а результат. Что толку в том, чтобы узнать, кто и при каких обстоятельствах сказал, что лисички съедобны, а мухоморы — ядовиты. Важно уметь отличать один гриб от другого, верно? Капельницы, скорее всего, обязаны своей славой элементарной логике. Врачи назначают их редко, куда реже, чем таблетки. Следовательно, капельницы полезнее, ведь дефицитное всегда лучше доступного, это и дураку известно. Опять же само действие завораживает. Лежишь и наблюдаешь за тем, как капля за каплей ценное лекарство поступает в твой организм. Да, непременно, ценное, ведь капельницы с чем попало не ставят, туда попадает только самое лучшее.
Знали бы вы, дорогие читатели, сколько жалоб было написано из-за того, что одному пациенту врачи назначили капельницу, а его соседу (или ее соседке) по палате не назначили. Несправедливость не должна торжествовать! Хотите смейтесь, хотите удивляйтесь, хотите негодуйте, но иной раз, и не так уж и редко, врачам приходится назначать своим пациентам «пустые» капельницы с одним лишь физраствором (0,9 %-м водным раствором хлорида натрия) для того, чтобы избежать лишних жалоб.
Курсив — мой, мозги — ваши!
* * *
Знаете ли вы, дорогие читатели, каков один из главных девизов всех медиков — и врачей, и фармацевтов?
Сделать прием лекарственных препаратов как можно проще! Иначе говоря, стараться сделать так, чтобы как можно больше лекарств пациенты принимали перорально.
«Заговор!» — скажут некоторые из вас и тут же обоснуют свое мнение какими-нибудь доводами.
«Никакого заговора! — отвечу я. — Только забота о благе пациента».
Пероральный способ приема лекарственных препаратов доступен всем и в подавляющем большинстве случаев не требует посторонней помощи. Также он не требует каких-то особых условий. Таблетку можно без проблем принять не только дома или в больнице, а где угодно — в салоне самолета, в автобусе, во время прогулки или, скажем, у станка на производстве. Это очень важно, поскольку многие препараты следует принимать строго в назначенное время. Кроме того, препараты, предназначенные для экстренного приема (например, при возникновении боли в груди), удобнее иметь при себе в пероральной форме. При сильной боли или, скажем, при выраженной одышке не всякий врач сможет сделать себе инъекцию, не говоря уже о человеке, далеком от медицины. Проглотить таблетку или сунуть ее под язык гораздо проще.
Инъекции не только сложны в техническом смысле — вскрыть ампулу, надеть на шприц иглу, набрать лекарство в шприц, ввести лекарство в мышцу или вену, — но и требуют особых условий, хотя бы минимальной стерильности. Извлеченный из упаковки шприц абы куда не положишь, только на стерильную салфетку, место укола нужно тщательно обработать какой-либо асептической жидкостью, чтобы не случилось такого неприятного осложнения, как абсцесс, набрав в шприц лекарство, необходимо выпустить из него весь воздух, чтобы избежать смертельно опасной воздушной эмболии — закупорки просвета кровеносного сосуда пузырьком воздуха…
Сложно все это. Вдобавок, при внутримышечном введении лекарственных препаратов в месте инъекции очень часто могут образовываться болезненные уплотнения (инфильтраты), а многократные внутривенные инъекции, каждая из которых травмирует вену, приводят к образованию рубцов, которые могут сделать вену полностью «непроходимой». Для того чтобы не подвергать вены пациентов постоянному травмированию, в стационарах устанавливают внутривенные катетеры — иглы с пробкой. Но такой катетер — дело временное, постоянно с ним ходить нельзя, потому что вследствие постоянного раздражения катетером стенки сосуда может возникнуть местное воспаление. К тому же любой катетер является потенциальными «воротами» для инфекции.
Так что будущее — за таблетками, капсулами, суспензиями-эмульсиями (в медицине они тоже есть), микстурами и всем прочим, что принимается перорально, через рот.
Да, из желудочно-кишечного тракта лекарственные препараты всасываются медленнее. Но быстрота поступления препарата в кровь важна только при неотложных состояниях, когда, в общем-то, делаются инъекции. Если вы принимаете лекарство в плановом порядке, в рамках курса или постоянно, то быстрота всасывания вас заботить не должна. При условии, что ваш врач правильно установил кратность и время приема препарата. В экстренных случаях можно не глотать таблетку, а подержать ее под языком. Так и всасывание происходит быстрее, и неизбежные потери становятся меньше.
О неизбежных потерях. Да, какая-то часть принятого внутрь лекарства может быть разрушена (или связана) нашими ферментами. Но это обстоятельство непременно учитывается при производстве, то есть в таблетку или капсулу закладывается больше вещества, чем нужно, примерно настолько больше, сколько составят эти самые неизбежные потери. Так что у нас с вами нет причин волноваться по этому поводу. Более того, ряд таблеток или капсул создается с таким расчетом, чтобы они растворялись там, где нужно. Например, не в желудке, а в тонкой кишке, если для лекарственного вещества «губительна» соляная кислота, основной компонент желудочного сока. Добиться этого не составляет труда путем подбора правильного наполнителя для таблетки или правильного материала для изготовления капсул, содержащих препарат.
Для предотвращения нежелательных последствий перорального приема конкретных лекарственных препаратов, их рекомендуют принимать после еды или, скажем, запивать молоком. В большинстве случаев можно найти способ «обезвредить» лекарство.
Но если вещество полностью разлагается пищеварительными ферментами или если его невозможно «обезвредить», то приходится выбирать инъекционный способ введения. Тут уж ничего не поделать. Так, например, инсулин, гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, представляет собой белок, который полностью переваривается у нас в желудочно-кишечном тракте. Образно говоря, наш организм воспринимает инсулин не как лекарство, а как пищу. Поэтому многим людям, страдающим сахарным диабетом, приходится делать себе регулярные инъекции инсулина. Кстати, современная наука уже решила эту проблему. Ученые изобрели комплексный наполнитель для таблеток, который защищает часть содержащегося в таблетке инсулина от переваривания в желудочно-кишечном тракте. Но теперь проблема приобрела экономический характер. Каждая таблетка должна содержать значительное количество инсулина, то есть с большим запасом на потери, которых пока еще, к сожалению, не удается избежать полностью. «По адресу» доходит меньшая часть инсулина, содержащегося в таблетке. Бо?льшая часть теряется по дороге. А инсулин, чтоб вы знали, весьма дорогой препарат, и таблетки с большим количеством его стоят очень дорого. Но в ближайшем будущем ученым удастся решить эту проблему. Когда проблема решается в целом, на доработки, и улучшения требуется не так уж много времени. Пример с инсулином служит подтверждением того, что прогресс, образно говоря, движется к таблеткам, а не от них.
Так что не расстраивайтесь, когда вам назначают таблетки, а не уколы. Наоборот — радуйтесь этому! Так проще, лучше и безопаснее.
Инъекционный способ введения лекарств применяется в следующих случаях:
— когда нужен быстрый терапевтический эффект (при неотложных состояниях);
— когда нужно ввести лекарственный препарат пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии;
— когда нужно избежать разрушения препарата в желудочно-кишечном тракте;
— когда нужно избежать повреждающего действия препарата на желудок или кишечник;
— когда нужна высокая точность дозировки препарата.
В остальных случаях предпочтительнее принимать лекарства внутрь.
И напоследок о капельницах, которые так любят некоторые пациенты.
Подумайте сами — для чего должен применяться такой метод введения лекарственных препаратов? — а затем читайте дальше.
Ответ:
1. Для введения в организм больших объемов жидкости. Пример — переливание крови или кровезаменителей при выраженной кровопотере. Объем «большого» шприца для внутривенных инъекций — 20 миллилитров. Можно сделать две инъекции подряд, на крайний случай — три, но если нужно ввести свыше 100 миллилитров чего-либо, то шприц — плохой помощник. Нужно ставить капельницу.
2. Для обеспечения непрерывного (и строго дозированного) поступления препарата в организм в течение длительного времени. Например, при остром инфаркте миокарда (не про нас с вами будь сказано) требуется длительное, многочасовое введение нитроглицерина для улучшения кровоснабжения сердечной мышцы. Приходится ставить капельницу.
Так что если вашему соседу по палате назначили капельницу, а вам — нет, то не спешите жаловаться. Лучше порадуйтесь за себя и посочувствуйте соседу.
Кому-то из читателей присутствие в книге этой главы может показаться излишним. Какой, мол, смысл объяснять очевидное? Смысл есть, однозначно. На одного лишь меня, отдельно взятого и ничем особенно не выдающегося врача, за годы работы в поликлинике и стационаре написали 14 (четырнадцать!) жалоб по поводу того, что я не назначил инъекций или капельниц. Все 14 жалоб после разбирательства были признаны необоснованными, но эти разбирательства отняли кучу времени (и нервов тоже). По каждой жалобе надо писать обстоятельную объяснительную, а иногда и две — одну на имя главного врача, а другую — в вышестоящие инстанции. Каждую жалобу разбирают на собрании, а иногда — на нескольких. Некоторые жалобщики не удовлетворяются тем, что их жалоба признана необоснованной, и пишут новые жалобы. Пишут все выше, выше и выше — в департамент, в министерство, могут и президенту написать. Их тоже можно понять — они чувствуют себя несправедливо обиженными, страдают, расстраиваются. Те, кто не страдает, обычно пишут не жалобы, а благодарности.
Так вот, чтобы внести ясность в этот вопрос, поставить точку и избавить Вселенную от части необоснованных жалоб, я включил эту главу в свою книгу. И если она (глава) удержит от жалобы хотя бы одного из читателей этой книги, я буду считать, что написал ее не напрасно.
Вот так.
