Глава 15. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода
Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода является неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по системе АВО. Вследствие проникновения факторов крови плода, облагающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме вырабатываются аллоиммунные антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме возникает реакция антиген-антитело. Подобная реакция приводит к агглютинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина – к гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН).
При изосерологической несовместимости крови матери и плода заболевание может проявляться как во время беременности (ГБП), так и после рождения ребенка (ГБН).
Гемолитическая болезнь (синоним: эритробластоз) нередко является причиной смерти плода и новорожденного, повышенной заболеваемости в постнатальном периоде и последующие годы жизни.
Значительное снижение перинатальной смертности и заболеваемости детей было достигнуто благодаря применению заменного переливания крови новорожденным с ГБН, а также введением матери антирезус-иммуноглобулина (Rh IgG) после прерывания беременности любым путем (аборт, внематочная беременность, роды). Введенный Rh IgG связывает Rh-антигены, которые могут поступать в кровоток матери при прерывании беременности, и тем самым предотвращает выработку материнских антител и Rh-иммунизацию.
Издавна акушеры знали о заболеваниях (семейная желтуха, эритробластоз) новорожденных, сопровождающихся желтухой, нередко со смертельным исходом. Однако причина и патогенез гемолитической болезни стали известны только с 1940 г., когда американские ученые ^Landsteiner и A.Wiener обнаружили белковый фактор в эритроцитах, который обладал антигенными свойствами. Этими учеными в эксперименте было показано, что эритроциты обезьян (макака-резус) при введении кроликам вызывали у последних выработку антител. Реакция антиген-антитело (сыворотка иммунизированного кролика и эритроциты человека), выражающаяся в агглютинации, была обнаружена у 15 % людей. У остального населения подобный антиген, названный D-фактором, резус-фактором (Rh), содержится в эритроцитах, а также может быть в лейкоцитах, тромбоцитах и других клетках тканей. В последующем было доказано, что, помимо резус-фактора, в эритроцитах могут быть обнаружены и другие антигены, качественно отличающиеся ДРУ? от друга, – С (Rh') и Е (Rh"). Антиген С (Rh') содержится в крови 70 уо людей, антиген Е (Rh") – 30 %. По существу кровь может считаться резусотрицательной только в тех случаях, когда в ней отсутствуют все 3 разновидности резус-фактора. Резус-отрицательная кровь не лишена антигенных свойств,: в ней обнаруживают связанные с эритроцитами аллели антигенов С, D, Е' с, d, е (система Нг), из них только антиген с может иметь значение в развитии иммуноконфликта в системе мать-плод.
Сложность системы резус обусловливается большим количеством мутаций каждого гена.
Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов, расположенных на одной хромосоме, причем гены D и d, Си с, Е и е находятся во взаимоисключающих отношениях. Присутствие D-антигена на эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом, возможны 3 генотипа: DD – гомозиготный, Dd – гетерозиготный и dd – гомозиготный. Все 3 гена одной хромосомы наследуются одновременно.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться также при несовместимости крови матери и плода по система АВО. Антигены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных аи р-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген-антитело (Аа, Bp). При этом иммунологическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(1) группа крови, а у плода – А(П) или В(III).
Групповая несовместимость крови матери и плода встречается чаще (1 случай на 200-256 родов), но ГБП и ГБН протекают легче. Это объясняется защитной функцией околоплодных оболочек и околоплодных вод. Значительно реже ГБП и ГБН возникают при несовместимости крови материки плода подругам эритроцитарным антигенам: Келл (К, к), Даффи (Fy -Fy ), Кидц (Ika), MNSs, РР, Лютеран (Lua- Lu ), Льюис и др.
