Общие принципы обследования беременных при кровотечении
Независимо от причины кровотечения во время беременности существует общий порядок обследования пациенток, поступающих в родовспомогательные учреждения с жалобами на кровяные выделения из половых путей.
1. Сбор анамнеза.
2. Пальпация матки (наружное акушерское исследование) и выслушивание сердечных тонов плода.
3. Осмотр наружных половых органов и определение характера кровяных выделений.
4. Ультразвуковое исследование.
5. Осмотр шейки матки с помощью подогретых зеркал.
6. Влагалищное исследование (только в конце беременности и в родах, бережно, при готовой операционной).
При таком порядке обследования исключают возможные причины кровотечения. В первую очередь подтверждается или отвергается наличие таких грозных и опасных осложнений, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты. Наличие или отсутствие этих видов патологии выясняется при сборе анамнеза, оценке общего состояния, при пальпации матки, выслушивании сердечных тонов плода, проведении УЗИ и кардиотокографии. Во вторую очередь подтверждается или исключается патология мягких тканей родовых путей (в основном при осмотре с помощью зеркал). И только после этого при необходимости производится влагалищное исследование для решения вопроса о методе родоразрешения.
При поступлении беременной с кровотечением в смотровую следует воздержаться от постановки клизмы и душа, так как эти мероприятия могут усилить кровотечение.
В процессе сбора анамнеза обращают внимание на число предыдущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесенные воспалительные заболевания матки. Как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, так и ее предлежание чаще встречаются у повторнородящих. Наличие в анамнезе гестоза, гипертонической болезни и другой сосудистой патологии, врожденная недостаточность сосудов плаценты, венозный стаз, травма живота и тазовых органов указывают на возможность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. К этой же патологии в родах могут приводить внезапное уменьшение объема матки (быстрое излитие околоплодной жидкости или рождение первого плода из двойни), короткая пуповина. Указания на наличие эрозии или полипа шейки матки позволяют предположить кровотечение из этих очагов.
Опрос беременной позволяет составить представление о количестве потерянной крови. При оценке общего состояния, определении пульса, измерении артериального давления выявляют степень анемизации. Если при небольшом кровотечении имеются явления выраженной анемии, это должно служить указанием на внутреннее кровотечение, свойственное преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
При пальпации матки и проведении наружного акушерского исследования особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, высоту стояния предлежащей части плода и дна матки. Плотная нерасслабляющаяся матка с болезненной припухлостью на отдельном участке характерна для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Высокое расположение предлежащей части плода и высокое стояние дна матки свидетельствуют о предлежании плаценты. При этом матка имеет нормальный тонус.
Выслушивая сердечные тоны плода, следует иметь в виду, что при преждевременной отслойке' нормально расположенной плаценты плод начинает страдать ра|ю и вскоре может погибнуть. Плод, как правило, погибает при отслойке1/3 плаценты. В случае предлежания плаценты изменения сердцебиения плода находятся обычно в прямой зависимости от степени наружного кровотечения. При патологии мягких родовых путей сердечная деятельность плода не изменяется.
С внедрением в акушерство ультразвуковой аппаратуры возможности диагностики причины кровотечения значительно повысились. УЗИ позволяет установить точную локализаций плаценты, наличие или отсутствие ретроплацентарной гематомы при любом сроке гестации.
Если в процессе обследования обнаружены клинические данные, подтверждающие отслойку нормально расположенной плаценты, то дальнейшие мероприятия по уточнению диагноза и лечению должны быть самыми экстренными и энергичными, так как малейшее промедление с лечением угрожает жизни матери и плода.
Если же ПОНРП не выявляется, то из приемного отделения беременную (роженицу) переводят на каталке в малую операционную, где проводят дальнейшее обследование (даже если было выполнено УЗИ).
Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травматическое повреждение. После этого производят осмотр шейки матки и стенок влагалища при помощи подогретых зеркал. Использование теплых зеркал необходимо во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на холодовое раздражение влагалища и, как следствие, усиления кровотечения. Ввиду возможного усиления кровотечения осмотр следует производить при полной готовности к операции. В случае обнаружения травмы, варикозных узлов, эрозии, полипа или рака шейки матки проводится соответствующее лечение. В отсутствие названных патологических состояний мягких родовых путей приступают к следующему этапу обследования – влагалищному исследованию. Влагалищное исследование производят только в конце беременности и родов и после предварительного УЗИ и постановки диагноза. Основная цель влагалищного исследования – определение готовности шейки матки к родам, уточнение тактики ведения пациентки, в том числе для проведения амниотомии. В отсутствие возможности выполнения УЗИ влагалищное исследование проводят и с диагностической целью при полной готовности к операции, а в отдельных случаях непосредственно в развернутой операционной. Эта предосторожность диктуется тем, что при влагалищном исследовании может начаться сильное кровотечение, когда окажется необходимым выполнение кесарева сечения.
Во время влагалищного исследования, при раскрытии шейки матки, диагностика предлежания плаценты является относительно нетрудной. В случаях полного предлежания весь просвет раскрытого внутреннего зева занят плацентарной тканью. При неполном предлежании в области внутреннего зева определяются часть плаценты и оболочки плодного пузыря (боковое предлежание) или только край плаценты, находящийся у самого края зева, а все пространство занято плодными оболочками (краевое предлежание). В случаях низкого прикрепления плаценты (плацента располага-ется в пределах 7 см от внутреннего зева) ее край даже при полном раскрытии шейки матки не определяется, эта аномалия расположения распознается по плотности и шероховатости оболочек вблизи от края плаценты.
Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности и кровотечении от влагалищного исследования нужно отказаться, так как оно может усилить кровотечение и поставить врача перед необходимостью произвести кесарево сечение при глубоконедоношенной беременности. В отсутствие показаний к экстренному родоразрешению целесообразно предписать беременной строгий постельный режим, установить тщательное наблюдение за ее общим состоянием и характером выделений, назначить мероприятия, направленные на уменьше-ние кровотечения и пролонгирование беременности.
