Клиника, диагностика, принципы лечения висцеральной патологии при синдроме длительного сдавления
Выделяют ранний, промежуточный и поздний периоды течения СДС (табл. 42).
Таблица 42. Периодизация синдрома длительного сдавления
| Периоды СДС | Сроки развития | Основное содержание |
|---|---|---|
| Ранний | 1–3 сутки | При СДС легкой степени – скрытое течение. При средней и тяжелой степени СДС – картина травматического шока, нарушения сердечного ритма, изменения в поврежденной конечности. Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной наощупь, появляются пузыри. Пульсация периферических артерий из–за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсутствуют. Гемоконцентрация, выраженные электролитные нарушения, повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы, гиперферментемия, гипопротеинемия, метаболический ацидоз. Из–за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче выявляется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. |
| Промежуточный | 4–20 сутки | Острая почечная недостаточность и эндотоксикоз (отек легких, головного мозга), токсический миокардит, ДВС–синдром, парез кишечника, анемия, иммунодепрессия. Отек сохраняется или еще более нарастает. В сдавленных мышцах, в местах позиционного сдавления образуются очаги вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации. Значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гиперкалиемия, метаболический ацидоз, выраженная анемия. При микроскопии в осадке мочи – цилиндроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина. |
| Поздний(восстановительный) | С 4 недели до 2–3 месяцев после сдавления | Восстановление функций почек, печени, легких и других внутренних органов. Высокая опасность развития сепсиса.Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН достигает 80–90%. При средних и легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный. |
Помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая помощь:
? извлечение раненых из завалов, вынос в безопасное место
? остановка наружного кровотечения (давящая повязка, жгут)
? наложение асептической повязки на раны (осаднения) пострадавших при сдавлении конечностей
? введение обезболивающего из шприц–тюбика (промедол 1% – 1 мл)
? транспортная иммобилизация подручными средствами
? при сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным питьем.
Доврачебная помощь:
? внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9% – 400 мл, раствор глюкозы 5% – 400 мл и др.
? исправление ошибки, допущенные при оказании первой помощи
? при выраженном отеке с поврежденной конечности снимают обувь и срезают обмундирование
? дается обильное питье.
При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается первоочередная эвакуация – лучше вертолетом – непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.
Первая врачебная помощь.
При поступлении в медицинский пункт раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь.
Внутривенно вводится 1000–1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% хлорида кальция. Производится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.
У остальных раненых на фоне инфузионной терапии, введения сердечно–сосудистых и антигистаминных препаратов производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация.
Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается щелочно–солевое питье (по 1 чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на литр воды). Срочная эвакуация предпочтительно сразу на этап оказания специализированной медицинской помощи, где имеются условия для применения современных методов экстракорпоральной детоксикации.
Квалифицированная медицинская помощь.
В ходе выборочной сортировки раненых с СДС в первую очередь направляют в противошоковую палатку для раненых с целью оценки их состояния и выявления жизнеугрожающих осложнений.
При массовых санитарных потерях ряд раненых с тяжелой степенью СДС и выраженным эндотоксикозом (кома, нестабильная гемодинамика, отек легких, олиго– и анурия) может быть отнесен к группе агонирующих.
В противошоковой палатке для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/час. На каждые 500 мл кровезаменителей вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вводятся в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактической целью).
После стабилизации показателей гемодинамики раненые с СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых.
Раненым с СДС любой степени тяжести показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких раненых воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.
Специализированная медицинская помощь.
Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с метаболическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин).
При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности – оксибаротерапия.
Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндотоксикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции и т.д.).
При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней степени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), нарастании уремической интоксикации (мочевина более 25–30 ммоль/л, креатинин более 0,5 – 0,7 ммоль/л), некорригируемых ацидоза и гипергидратации организма – требуется срочное выполнение гемодиализа.
