Введение
Основы организации оказания терапевтической помощи в действующей армии
Проблема организации терапевтической помощи в Вооруженных силах в мирное и, особенно, в военное время достаточно важная и самостоятельная задача. Не случайно уже в работах видных деятелей медслужбы (М.Мудрова, Р.Четыркина, А.Чавруковского и др.) были сформулированы важные положения, касающиеся сохранения здоровья воинов и лечения их от различных болезней в условиях армии. Вопросам военной терапии отведено значительное место и в трудах Н.И.Пирогова. В «Началах общей военно–полевой хирургии» Н.И.Пирогов указывал, что «часто замечаются после травматических повреждений и местные страдания внутренних органов, сопровождающиеся лихорадкой или без нее... Вообще травма поражает целый организм гораздо глубже, чем это обыкновенно себе представляют».
Глубокую разработку все эти вопросы получили в трудах С.П.Боткина, одного из основоположников военно–полевой терапии. Им были, по существу впервые, сформулированы принципиальные положения по организации терапевтической помощи в действующей армии. С.П.Боткин особо подчеркивал значение изучения солдатского быта и специфики его воинского труда для предупреждения и лечения заболеваний. При этом на первое место он ставил предупреждение развития болезней, уменьшение числа заболевших.
В войнах прошлого воюющие армии теряли личного состава во много раз больше от болезней, чем от воздействия оружия. Имеющиеся статистические данные убедительно подтверждают это положение. Например, в Крымской войне 1854–1856 гг. во французской армии умерло от ран 9971 человек, а от болезней – 75375 человек; в британской армии – соответственно 1847 и 17580 человек. Во время войны с Турцией в 1877–1978 гг. русская армия (Кавказская) потеряла убитыми и умершими от ран 5531 человек, а умершими от болезней – 35572. Лишь в войнах ХХ века указанное соотношение изменилось, и количество раненых стало превосходить число заболевших.
Число заболевших в русской армии за все время первой мировой войны, по В. Аврамову, составило 5.069.920 человек, умерло от болезней не менее 170.000 человек (Б.Урланис). Вместе с тем первая мировая война выявила существенно важное изменение в самом составе санитарных потерь терапевтического профиля. Именно в ходе этой войны были впервые широко применены отравляющие вещества (ОВ), как средство массового поражения личного состава.
22 апреля 1915 года в результате первой немецкой газобаллонной атаки англо–французских позиций у реки Ипр было отравлено хлором 15.000 человек, из них около 5.000 (33%) умерло. В последующем ОВ в ходе войны применялись неоднократно, что приводило к возникновению значительных потерь в живой силе. Только в русской армии было поражено 65158 человек. Всего же в первую мировую войну поражению химическим оружием подверглось около 1,3 млн. человек.
Так возник новый вид поражения личного состава – массовая боевая терапевтическая травма, качественно отличавшаяся от всего того, с чем прежде приходилось иметь дело терапевтам.
Медицинская служба, как русской, так и других армий, участвовавших в войне, не была подготовлена в этих вопросах. Лишь в ходе Великой Отечественной войны военно–полевая терапия получила самостоятельное развитие.
Исключительно важное значение в организации терапевтической помощи раненым и больным сыграло введение института армейских и фронтовых терапевтов, которые взяли в свои руки руководство лечебной работой, укомплектованием должностей врачей терапевтов, специальной подготовкой кадров.
Введение в штаты военно–медицинской службы терапевтических полевых подвижных госпиталей, терапевтических специализированных эвакогоспиталей (ЭГ), фронтовых туберкулезных и нервно–психиатрических госпиталей, терапевтических отделений в госпиталях для лечения легкораненых и сортировочных госпиталях способствовало созданию необходимых условий для реализации системы этапного лечения больных с эвакуацией по назначению.
Об эффективности сложившейся системы терапевтической помощи убедительно свидетельствуют высокие показатели, достигнутые в лечении больных солдат и офицеров. По отношению ко всем санитарным потерям больные составили за всю войну 34,7%, при колебаниях от 28,1% до 39,2% в различные периоды. Как известно, 90,6% из общего числа больных было возвращено в строй, около 7% уволено из армии.
Значительный вклад внесли терапевты совместно с хирургами и при лечении раненых.
Говоря о санитарных потерях терапевтического профиля, необходимо отметить следующее:
? массовых потерь не было
? патогенез и клиника терапевтических заболеваний, методы их диагностики и лечения в период войны не имели существенных отличий от соответствующей патологии мирного времени и были хорошо изучены на большом клиническом материале предвоенного периода
? поступление больных на этапы медицинской эвакуации на протяжении всей войны было относительно pавномеpным при некотором его сокращении в период активных боевых действий и увеличении в межбоевые периоды
? в подавляющем большинстве случаев (90–95%) поступающие больные не нуждались в проведении неотложных мероприятий, что в значительной степени облегчало решение наиболее сложной и трудной проблемы сбора и эвакуации с поя боя
? в работе военно–полевых терапевтов значительное место занимало лечение теpапевтических осложнений у раненых, среди которых наиболее частыми являлись пневмонии, нагноительные процессы в легких, заболевания сердечно–сосудистой системы, почек и дp.
Принципиально изменилась величина и структура санитарных потерь в конце второй Мировой войны, когда США впервые применили 2 атомных бомбы с массовым поражением жителей г. Хиросима и г. Нагасаки.
В современной войне коренным образом могут изменяться условия деятельности медицинской службы. Это обусловлено возможностью возникновения массовых санитарных потерь, характеризующихся новой, качественно отличительной от прошлых войн структурой, характером и особенностями клинического течения.
Принято считать, что в обозримом будущем вооруженные конфликты и локальные войны будут вестись с применением только обычного оружия, включая его новые виды (высокоточное, лазерное, зажигательные смеси, применение боеприпасов объемного взрыва).
Большую опасность представляют боеприпасы объемного взрыва второго и третьего поколения с метановым зарядом. При срабатывании этого боеприпаса давление во фронте ударной волны на расстоянии 120–250 м достигает 0,42 кг/см . Действие ударной волны в этом случае приводит к кровоизлияниям в головном мозге, легких, к разрывам паренхиматозных органов, тяжелым тепловым поражениям и глубоким ожогам.
При этом оружие массового поражения рассматривается как фактор сдерживания распространения и расширения военного конфликта. Вместе с тем допускается, что в условиях неблагоприятного развития вооруженной борьбы для одной из сторон, оружие массового поражения может оказаться крайним средством выхода из критически опасной ситуации. Вполне понятно значение этого вывода для медицинской службы.
В то же время наличие в военных арсеналах ряда стран запасов ядерного, химического и других видов оружия массового поражения, стремление других стран к обладанию этим оружием не позволяют сегодня полностью исключить возможность применения некоторых видов данного оружия в боевых действиях, в том числе в локальных войнах и вооруженных конфликтах.
Наряду с этим необходимо учитывать, что применение современных видов обычного оружия приведет к возрастанию уровня санитарных потерь терапевтического профиля за счет увеличения количества закрытых повреждений головного мозга и внутренних органов, химических и термических поражений при объемных взрывах и пожарах, возрастания числа реактивных состояний.
Кроме этого необходимо иметь в виду, что при применении обычного оружия, а также в результате диверсионных акций возможно разрушение объектов ядерной энергетики, химических предприятий и транспортных емкостей, содержащих токсичные химические вещества (ТХВ), с возникновением массовых поражений личного состава, загрязнением значительных территорий радионуклидами и стойкими химическими веществами как в зоне боевых действий, так и в тыловых районах.
Таким образом, в условиях современной войны сохраняется актуальность боевой терапевтической патологии, ее существенная роль в структуре санитарных потерь, в связи с чем возрастает значение организации терапевтической помощи больным и пораженным в действующей армии. С вероятным применением средств массового поражения значение организации терапевтической помощи больным и пораженным еще более возрастет и усложнится, что определяется в значительной мере величиной и структурой санитарных потерь.
Утяжеление боевой патологии характерно для всех локальных войн последних десятилетий.
Война в Афганистане, события в Боснии, Хорватии, Сербии, Чечне, Ираке, Южной Осетии, всплеск вооруженных противостояний в разных странах мира вызвали обеспокоенность медицинской общественности.
Врачи гражданского здравоохранения все чаще сталкиваются с современной боевой хирургической патологией, в которой ведущую роль играют не пулевые и не осколочные ранения, а многофакторные поражения, наносимые боеприпасами взрывного действия.
Применение вероятным противником оружия массового поражения (ОМП) приведет к возникновению тяжелых массовых поражений личного состава войск. Как показывают исследования, лечебно–эвакуационные мероприятия при этих видах поражений отличаются крайней сложностью, трудоемкостью, требуют значительных затрат времени.
Специфические особенности боевой терапевтической травмы можно свести к следующим положениям:
? возможность одномоментного возникновения множественных очагов массовых потерь как на театрах военных действий, так и в тылу страны
? сложность и многообразие структуры поражений и их клинического течения, высокий удельный вес тяжелых заболеваний и отравлений, требующих срочных и неотложных мероприятий непосредственно в очагах поражения и на всех этапах эвакуации (30% – ОЛБ, 60–70% – ФОВ, 70% – ботулотоксин)
? возможность значительного снижения тяжести поражений, а также частичного временного или полного восстановления боеспособности при своевременном применении эффективных средств медицинской защиты (радиопротекторы, средства купирования первичной реакции, антидоты и дp.)
? высокая летальность, длительность и тяжесть клинического течения значительной части поражений
? наличие технических возможностей для ранней диагностики и прогнозирования
? относительная новизна и недостаточная изученность патогенеза, клиники и терапии боевой терапевтической травмы, обусловленная отсутствием предшествующего опыта и трудностями его приобретения в условиях мирного времени.
Военная медицина имеет ряд существенных преимуществ перед гражданским здравоохранением в условиях чрезвычайных ситуаций:
? опыт работы с большими потоками раненых и больных,
? постоянная готовность к выполнению своих обязанностей,
? возможность автономной работы в полевых условиях,
? наличие необходимой медицинской техники и имущества,
? мобильность,
? обеспеченность средствами связи.
Современная концепция предусматривает оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи по неотложным показаниям в очаге или в близи очага чрезвычайных ситуаций с последующей эвакуацией пострадавших в стационарные лечебно–профилактические учреждения. При этом снижение летальности достигается за счет сокращения времени оказания медицинской помощи. Первые часы и сутки называют «золотым временем». Однако именно в этот период наиболее остро ощущается недостаток сил и средств, задействованных на ликвидации последствий аварий. Наглядным подтверждением этого является факт, что при ликвидации последствий катастрофы в Башкирии (4 июня 1989 года пострадали 1264 человека двух поездов, 408 – погибли) первая врачебно–сестринская бригада (из 43 машин скорой помощи) прибыла к месту оказания помощи на санитарном автотранспорте только через 1 час 20 минут, остальные вследствие бездорожья не достигли цели.
В свете всего изложенного становится несомненным, что в современных условиях роль, значение и ответственность терапевтических мероприятий в системе этапного лечения боевых поражений встают по своей значимости в один ряд с мероприятиями хирургической помощи.
