Вторая стадия родов: выталкивание ребенка
Возможные ощущения
Две самые приятные особенности стадии выталкивания ребенка: она гораздо легче переходной стадии и заканчивается рождением ребенка. Схватки становятся менее болезненными и частыми. Промежуток между схватками составляет от трех до пяти минут.
Благословенный отдых. Между сильнейшей болью переходной фазы и появлением желания тужиться у многих женщин наступает перерыв в родовой деятельности, который продолжается от десяти до двадцати минут. Специалист по родовспоможению Хелен Вессель Николь называет этот перерыв «мирными временами», а Шейла Китзингер – «благодатным отдыхом». Если природа дала вам этот короткий перерыв, отдыхайте. Большинство женщин в это время испытывают прилив сил – нечто вроде второго дыхания перед выталкиванием ребенка.
Желание тужиться. После того как шейка матки полностью раскрылась, головка ребенка начинает опускаться в родовые пути. Вы можете почувствовать непреодолимое желание тужиться.
Это было непреодолимое и ошеломляющее ощущение, похожее на сильнейший позыв сходить в туалет (разумеется, не совсем такое). Такого земного и естественного ощущения я никогда раньше не испытывала, и по сравнению с переходной фазой это было чудесно.
Во время проталкивания ребенка по родовым путям у вас может возникнуть тревожное ощущение, что ткани влагалища, расширяющегося под давлением головки ребенка, вот-вот порвутся. Не забывайте, что ваше влагалище предназначено именно для такого расширения. Через несколько минут давление головки ребенка на стенки влагалища притупит это ощущение.
Некоторые счастливицы выталкивают ребенка несколькими мощными толчками, а у других этот процесс может занять два часа и даже больше. При первых родах фаза выталкивания в среднем продолжается от одного до полутора часов. (Во время вторых и последующих родов выталкивание ребенка происходит гораздо быстрее.)
Как и для других фаз родов, длительность этого этапа заметно различается у разных женщин, а если эпидуральная анестезия ослабила желание и способность тужиться, то он продолжается дольше, чем было предусмотрено природой. Именно поэтому многие роженицы и их помощники уменьшают или отключают эпидуральную анестезию во время переходной фазы, что позволяет женщине принять активное участие в фазе выталкивания. В зависимости от применяемого медикаментозного препарата до полного прекращения его действия может пройти около часа.
Что происходит в вашем организме
К моменту окончания переходной фазы шейка матки полностью раскрывается, позволяя головке ребенка (или ягодицам при ягодичном предлежании) опуститься в родовые пути. По мере того, как головка ребенка растягивает мышцы влагалища и тазового дна, микроскопические рецепторы этих тканей подают сигналы, вызывающие желание тужиться. Это называется «рефлексом Фергюсона». Данный рефлекс также подает сигнал организму усилить выработку гормона окситоцина, стимулирующего схватки. Эти два фактора совместно помогают вытолкнуть ребенка. Один заставляет вас тужиться изо всех сил, а другой дает команду матке сокращаться и выталкивать ребенка. На предыдущей стадии родов всю работу выполняла матка, а теперь пришла пора включаться брюшным и тазовым мышцам, чтобы помочь матке закончить работу. Когда вы тужитесь, мышцы живота и тазового дна давят на матку, помогая ей выталкивать ребенка наружу.
Ваши действия
Если вы знаете, когда и как надо тужиться, то ребенок родится быстрее и с меньшими усилиями. Ниже приведены несколько советов, основывающихся на нашем собственном опыте, а также на рассказах опытных рожениц, которые научились с максимальной эффективностью управлять своим телом на этой нелегкой, но приносящей наибольшее удовлетворение стадии родов.
Попробуйте работать в собственном ритме. Тужьтесь тогда, когда почувствуете желание, а не тогда, когда вам приказывают. С точки зрения физиологии это наиболее эффективный путь. Чтобы вытолкнуть ребенка в кратчайший срок и с наименьшими усилиями, ваша матка должна работать синхронно с другими мышцами. Как только вы почувствуете непреодолимую потребность тужиться, тужьтесь. Эта потребность может возникнуть в начале или в самом разгаре схваток. Иногда это желание будет длительным и постоянным, а иногда вы ощутите несколько таких приступов во время одной схватки. Тужьтесь тогда и так, как подсказывает вам ваше тело. Принимайте любое удобное положение и не стесняйтесь выражать переполняющие вас чувства.
Не тужьтесь по указанию медицинского персонала. Присутствующие при родах, подобно болельщикам, наблюдающим за финишем марафонца, любят подбадривать роженицу во время стадии выталкивания плода. Эта привычка требует от роженицы спокойствия, терпения. Объясните всем своим «наставникам», что они своими криками: «Тужьтесь сильнее!» – нарушают ваш внутренний ритм. Подобное руководство является пережитком тех времен, когда роженица была настолько одурманена лекарствами и лишена способности двигаться, что не чувствовала, когда нужно тужиться, а все ее попытки тужиться самостоятельно были неэффективными. Деятельность этих «руководителей» продиктована лучшими побуждениями, но она контрпродуктивна и часто приводит к разрывам промежности.
Позволить роженице тужиться тогда, так долго и так сильно, как подсказывает ей каждая схватка – это все равно что позволить матке дирижировать симфонией родов (специалист по родовспоможению Шейла Китзингер).
Иногда более спокойное руководство потугами просто необходимо – например, когда вы не испытываете потребности тужиться или когда этот рефлекс приглушен медикаментами. Медицинская сестра родильного отделения или приглашенный ассистент (поглядывая на фетальный монитор) подадут вам сигнал тужиться (возможно, они прижмут вашу ладонь к матке, чтобы вы могли почувствовать приближение схватки). После начала схватки ваш «руководитель» может дать вам следующие указания: «Сделайте глубокий вдох, округлите (а не выгибайте) спину, напрягите мышцы живота, расслабьте ягодицы и тужьтесь. Постепенно выдыхайте воздух из легких и представляйте себе, как вы раскрываетесь и выталкиваете из себя ребенка». (См. также раздел «Момент применения эпидуральной анестезии».)
Тужьтесь правильно. Выбросьте из головы все сцены из фильмов, в которых роженица с покрасневшим от напряжения лицом лежит на спине и тужится, пока у нее глаза не вылезут из орбит. В отличие от описанных выше физиологических потуг, такое чрезмерное напряжение, поощряемое громкими командами помощников, только мешает матери и может быть опасным для ребенка. В конце концов, это же не олимпийский турнир по тяжелой атлетике. Когда роженица тужится и на длительное время задерживает дыхание, у нее поднимается давление в грудной клетке. Это замедляет возврат крови к сердцу, снижает кровяное давление и может вызвать ухудшение кровоснабжения выполняющей тяжелую работу матки. Чем дольше задерживается дыхание, тем выше вероятность этих нарушений кровообращения. Исследования обнаружили связь между задержкой дыхания во время потуг длительностью более шести секунд и изменениями сердечного ритма плода, что может указывать на то, что ребенок получает недостаточное количество кислорода.
Как избежать эпизиотомии
Вскоре эпизиотомия пополнит список устаревших акушерских процедур и больше не будет считаться стандартной – наряду с такими подарками прошлого, как бритье лобка и клизма перед родами. При эпизиотомии врач при помощи местной анестезии лишает чувствительности ткани, а затем делает надрез кожи, мышц промежности и влагалища непосредственно перед прорезыванием головки плода, чтобы расширить проход.
Мифы об эпизиотомии. Плановая эпизиотомия – это наследие прошлого, когда большинство женщин рожали лежа на спине и подняв закрепленные в специальных стременах ноги. В таком положении мышцы промежности напрягаются, что усиливает вероятность их разрыва во время родоразрешения. Для того, чтобы вытащить младенца, применяли акушерские щипцы. Сейчас женщины рожают по-другому, и это заставляет многих рожениц и врачей ставить под сомнение разумность плановой эпизиотомии.
Несмотря на то, что многие акушеры-гинекологи считают плановую эпизиотомию лишней, эта процедура все еще делается чаще, чем нужно – особенно при первых родах. Этому способствуют несколько мифов.
Миф первый: Ровный надрез ножницами заживает быстрее, чем естественный разрыв тканей. Исследования показывают, что несколько незначительных разрывов – в основном кожи – затягиваются быстрее, чем один большой разрез ножницами, проходящий через все слои кожи и мышцы. Естественный разрыв и заживает естественнее. Разумеется, врачу легче наложить прямой шов, чем зигзагообразный, но, в конце концов, чье это тело?
• Миф второй: Естественные разрывы тканей во время родов могут распространиться до прямой кишки. Ничего подобного. Исследования показали, что разрезы от эпизиотомии чаще естественных разрывов склонны к расширению даже до прямой кишки, становясь причиной серьезных проблем. Возьмите старую тряпку и попытайтесь разорвать ее. Затем сделайте на той же тряпке крошечный надрез и повторите попытку. После надреза ткань рвется гораздо легче.
• Миф третий: Эпизиотомия укорачивает вторую стадию родов и поэтому полезна для ребенка. Это и так, и не так. Иногда эпизиотомия укорачивает вторую стадию родов, но исследования не выявили никакого ее влияния на здоровье ребенка – за исключением экстренных случаев.
• Миф четвертый: После эпизиотомии у женщины уменьшается вероятность возникновения проблем с мышцами тазового дна, таких, как недержание мочи. Это не так. Исследования доказали обратное: у женщин, не подвергавшихся эпизиотомии, в послеродовом периоде мышцы тазового дна оказываются сильнее.
• Миф пятый: Эпизиотомия предотвращает чрезмерное растяжение и потерю формы влагалищем. Это не так. Глупости. Ваше влагалище и так уже максимально растянуто, и маловероятно, что уменьшение этого времени растяжения на несколько минут будет иметь какое-то значение в долговременном плане. Никакая хирургическая процедура не способна сделать так, чтобы влагалище стало «как новое» – в конце концов через него прошел ребенок! Если эпизиотомия для вас относится к вопросам секса (возможно, вы слышали, что эпизиотомия обеспечивает «плотность» влагалища после родов), вам, возможно, будет интересно узнать следующее. Новейшие исследования подтвердили, что женщины, которым не делали эпизиотомии, могут вернуться к занятиям любовью раньше, болезненные ощущения у них слабее, а наслаждения от секса они получают больше. (Плотность влагалища в большей степени определяется силой мышц тазового дна – так что не пренебрегайте упражнениями Кегеля!)
Новейшие исследования показали, что плановая эпизиотомия не только неразумна и лишена необходимости, но и может быть небезопасной. Разрывы при родах не являются неизбежными, и эпизиотомия часто делается тогда, когда никаких разрывов вообще не произошло бы (или они были бы минимальны). Эпизиотомия приводит к появлению двух проблем: во-первых, промежность относится к тем зонам тела, заживление которых происходит медленно, а во-вторых, здесь повышена опасность возникновения инфекции. После эпизиотомии многие женщины испытывают дискомфорт в течение нескольких месяцев.
Эпизиотомия была хуже самих родов. Две недели я не могла сидеть. А потом мне всюду приходилось таскать с собой резиновую подушку в форме кольца.
• В некоторых случаях эпнзиотомия является необходимостью. К ним относятся:
• Патологическое состояние плода – ребенка нужно извлечь как можно быстрее.
• Плечевая дистоция, когда в родовых путях застревают плечи ребенка. Ягодичные роды естественным путем.
• Роды с применением акушерских щипцов.
Как избежать эпизиотомии. Эпизиотомия – это не просто небольшой разрез обычных тканей, и поэтому вы должны играть важную роль в принятии решения о необходимости этой процедуры. Поскольку исследования доказали необязательность плановой эпизиотомии, существуют способы уменьшить вероятность того, что вам сделают этот неприятный и обычно ненужный разрез.
• В последние шесть месяцев беременности выполняйте упражнения Кегеля, делая не менее ста повторений в день. Простейший способ тренировки – сокращать ректальные мышцы, как будто вы пытаетесь остановить дефекацию, и одновременно напрягать мышцы, управляющие мочеиспусканием, как бы останавливая его. И не забывайте о фазе расслабления в этих упражнениях. Расслабленные ткани лучше растягиваются и не так легко рвутся.
• Во время родов не лежите на спине с поднятыми в стременах ногами. Эта наименее эффективная для родов позиция не только сужает апертуру таза, но и напрягает мышцы промежности, увеличивая тем самым вероятность разрывов или эпизиотомии. Исследования показали, что у женщин, рожавших в положении лежа на боку, гораздо реже наблюдались разрывы или возникала необходимость в эпизиотомии.
• Управляйте своими потугами. Чрезмерное напряжение и слишком быстрое родоразрешение увеличивают вероятность разрывов промежности или применения эпизиотомии. Когда врач видит, что у тканей промежности нет возможности для постепенного расширения, он делает надрез, чтобы избежать разрыва (вряд ли это убедительная причина для разреза, но так бывает). Естественные потуги позволяют мускулатуре влагалища и промежности растягиваться медленно, что уменьшает вероятность разрывов. Специалисты в области родовспоможения любят аналогию с рукавом пальто: если вы попытаетесь быстро просунуть руку в скомканный рукав, то, скорее всего, встретите сопротивление собранной в складки ткани. Если нажать сильнее, то можно порвать ткань. Но если вы будете постепенно расправлять рукав, медленно просовывая туда руку, то встретите не такое сильное сопротивление и вряд ли порвете ткань.
• Попросите ассистента сделать вам массаж промежности приемом, который называется «утюжкой». Ассистент осторожно расправляет ткани промежности по мере того, как головка ребенка растягивает их, а также накладывает теплый компресс, когда прорезается головка ребенка. Кроме того, на последних месяцах беременности можно делать массаж промежности с использованием специального масла, чтобы увеличить эластичность тканей отверстия влагалища.
• Расслабьтесь во время прорезывания головки ребенка. Как только вы почувствуете жжение, которое сопровождает растяжение тканей промежности при прорезывании головки ребенка, перестаньте тужиться. Пусть ассистент поддерживает ткани промежности, осторожно высвобождая ребенка. Этот прием называется «выдыханием ребенка».
Когда начинает прорезываться головка ребенка, у вас не остается времени на дискуссию с врачом по поводу преимуществ родов без эпизиотомии. Обсудите эту проблему во время визитов к врачу на восьмом или девятом месяце беременности. Пусть врач знает ваше мнение: при отсутствии угрозы вашему здоровью и здоровью ребенка вы предпочли бы избежать этой хирургической процедуры (ситуации, требующие эпизиотомии, возникают менее чем в 5 процентах случаев; возможные показания к эпизиотомии приведены выше).
Исследования доказали полезность того, что многие роженицы делают инстинктивно: короткие частые потуги берегут ваши силы и кровеносные сосуды лица, обеспечивают снабжение кровью матки, усиливают сокращения и позволяют ребенку получать больше кислорода. Исследования показывают, что большинство матерей тужатся правильно без всякой подсказки. Правильные потуги не только облегчают работу матери и полезнее для ребенка – они уменьшают вероятность разрывов промежности и необходимости эпизиотомии.
Как же лучше всего тужиться? Усилие должно быть максимальным, но не чрезмерным. Короткие (пятыпесть секунд) и частые (от трех до четырех во время каждой схватки) потуги не слишком утомят вас и поддержат постоянный уровень кислорода у вас в крови. После пяти или шести секунд максимальных потуг полностью выдохните воздух из легких. Затем сделайте быстрый вдох, наполнив легкие воздухом для следующего усилия.
Найдите наиболее удобное для потуг положение. Наихудшее положение для потуг – это поза лежа на спине. Лучше всего принять вертикальное положение или сесть на корточки. Когда вы лежите на спине, то пытаетесь вытолкнуть ребенка вверх, то есть самым неэффективным способом. Если вы опираетесь на нижнюю часть позвоночника (копчик), то не даете ему изгибаться при прохождении ребенка, что замедляет роды и усиливает боль. Садясь на корточки, вы расширяете апертуру таза и используете силу тяжести, которая помогает ребенку двигаться быстрее. Существует несколько вариантов положения на корточках, один из которых – это откидываться назад и раздвигать ноги во время потуг. Однако такое положение уменьшает преимущества силы тяжести по сравнению со строго вертикальным положением тела.
Если ребенок продвигается слишком быстро, ложитесь на бок. Одновременно ассистент должен поддерживать промежность теплым компрессом. Понадобится еще один человек, чтобы держать вашу верхнюю ногу.
Не торопитесь. Часто роженицы и их ассистенты хотят ускорить стадию выталкивания ребенка. Вы горите желанием побыстрее закончить роды и взять на руки своего малыша. «Медицинское» обоснование стремления побыстрее протолкнуть ребенка по родовым путям основывается на устаревшем представлении, что, чем дольше ребенок зажат в родовых путях, тем выше риск развития у него кислородного голодания. Современные исследования показали, что если вторая стадия родов проходит без осложнений, то она не несет в себе никакой опасности для ребенка. В самых последних работах показано, что недостаток кислорода может возникнуть из-за чрезмерных и длительных потуг, а не из-за продолжительности второй стадии родов. Не пугайтесь, если вы услышите, что звуковые сигналы, которые издает фетальный монитор, замедлятся во время схваток, – после окончания схватки их ритм восстановится. Обычно частота сердечных сокращений ребенка замедляется во время схваток и восстанавливается в промежутках между ними. Если эти сигналы раздражают или беспокоят вас, попросите отключить звук. Один из ваших ассистентов может следить за показаниями фетального монитора.
Отдыхайте между потугами. Специалисты по родовспоможению и опытные матери обязательно дают этот совет, но во время первых родов многие женщины не используют преимущества пауз между схватками. После окончания схватки нужно принять такое положение, которое позволяло бы вам отдохнуть. Пососите кусочек льда, послушайте музыку, попросите присутствующих соблюдать тишину, а также используйте все известные вам приемы релаксации, чтобы успокоиться и сосредоточиться. Визуализируйте процесс раскрытия родовых путей не только во время схваток, но и между ними. Представьте себе, как изящно распускаются лепестки розы – это поможет вашему телу раскрыться и выпустить ребенка.
Как работает матка во время родов
Вы когда-нибудь задумывались, каким образом матка выталкивает вашего ребенка наружу? Никто не может точно сказать, что запускает процесс родов, хотя ученые полагают, что роль спускового механизма играют простагландины, вырабатываемые ребенком, маткой или плацентой (возможно, задействованы все три источника) тогда, когда ребенок «созреет».
Представьте себе матку в виде перевернутой груши, оплетенной сотнями продольных резиновых лент – мышц. Эти длинные мышечные волокна разворачиваются над верхней и самой широкой частью матки, носящей название «дна». Нижняя и самая узкая часть «груши», шейка матки, содержит больше волокнистых структур, чем мышц; мышцы кольцом обхватывают шейку матки. Представьте себе, как мускулатура матки работает в двух режимах: верхняя группа мышц выталкивает ребенка, а нижняя натягивает на него шейку матки. Чтобы роды были успешными, обе эти группы мышц должны работать синхронно: верхние мышцы напрягаются и сокращаются, в то время как нижние расслабляются и расширяются. В конечном итоге матка из грушевидной превращается в цилиндрическую, что позволяет ребенку опуститься в родовые пути. Если вы напряжены и оказываете сопротивление действиям матки, работа двух групп мышц рассогласовывается, и сокращение верхней группы совпадает с напряжением нижней – «Ой, больно!».
Еще одно замечательное свойство мускулатуры матки состоит в том, что в отличие от любых других мышц тела они укорачиваются после каждого сокращения. И слава богу – в противном случае ваша матка никогда бы не вернулась к прежним размерам после того, как вся работа будет закончена!
Защитите промежность. Первые несколько позывов тужиться могут застать вас врасплох, и вы напряжете мышцы тазового дна вместо того, чтобы расслабить их. Именно теперь дадут о себе знать упражнения Кегеля и освоенные приемы релаксации (см. раздел «Как избежать эпизиотомии»).
Советы будущему отцу – что делать во время второй фазы родов
Напомните супруге, что она должна расслабиться, и помогите ей в этом. Помогите ей принять наиболее удобное для родов положение, вытрите ей лоб смоченной в прохладной воде тканью, предложите сделать массаж, если ей этого хочется, погладьте руки или ноги. Напомните ей, что нужно дышать глубоко и не сопротивляться. Поддерживайте тишину и спокойствие в помещении. Уберите от роженицы все (и всех), что беспокоит ее. Подбадривайте ее даже тогда, когда ей кажется, что дело продвигается медленно («Отличная работа!»). И не забывайте о своевременном поцелуе.
