4.3.3. Условия проведения прививок
Выполнение прививок должно соответствовать определенным требованиям и условиям как по времени их выполнения, так и по обеспечению их эффективности.
Первичная иммунизация (первое введение вакцины) называется праймингом, вторичная – бустерная, третичная и т. д., иммунизации с оптимальным интервалом один месяц.
Вакцинация может ограничиться праймингом (корь, эпидемический паротит, краснуха, туберкулез) либо состоять из прайминга и бустерных иммунизаций (полиомиелит, коклюш, дифтерия, столбняк, ВГВ). Бустерные иммунизации необходимы при введении слабоиммуногенных вакцин.
Интервалы между дозами при вакцинации строго регламентированы. Если через месяц ввести вакцину повторно, то титр АТ быстро увеличивается и они дольше сохраняются в организме. При уменьшении интервала между прививками вакцина нейтрализуется антителами, выработавшимися после ее первого введения. Увеличение интервала между прививками на качество иммунного ответа не влияет, но приводит к снижению иммунной прослойки. Такие дети могут заболеть раньше, чем им будет сделана повторная прививка. Если при введении вакцины очередная доза пропущена, вакцинацию следует провести при первой возможности, дополнительные дозы вакцины не вводят.
Вакцинация создает базовый иммунитет (так называемый грундиммунитет) и индуцирует развитие иммунологической памяти.
Ревакцинация – это гипериммунизация, т. е. повторное введение вакцины спустя определенный период времени после законченной вакцинации, на фоне истощения иммунитета от предшествующей вакцинации. График проведения ревакцинации более свободный, обычно она проводится через несколько лет после вакцинации. После ревакцинации развивается вторичный иммунный ответ, и уровень АТ увеличивается благодаря действию клеток памяти, образовавшихся в ходе первичного иммунного ответа на АГ. Однако максимальное повышение концентрации АТ при ревакцинации возникает только при их невысоких исходных титрах. Высокий предшествующий уровень АТ препятствует дополнительной их выработке и длительному сохранению, а в некоторых случаях наблюдается снижение титров антител в результате нейтрализации.
Интервалы между прививками при введении разных вакцин. При одновременном применении нескольких вакцин иммунный ответ на них может меняться. Так, при одновременном применении вакцин против желтой лихорадки и против холеры или вакцин против желтой лихорадки и против кори иммунный ответ на одну или обе вакцины снижается.
ВОЗ считает возможным введение нескольких вакцин в один день только в тех случаях, когда их эффективность и безопасность точно установлены, что отражено в календаре прививок. При этом нельзя смешивать разные вакцины в одном шприце, так как это может привести к снижению их иммуногенности.
Если живые противовирусные вакцины не были введены в один день, то для предупреждения явления интерференции повторное введение возможно не ранее, чем через месяц. При уменьшении интервала эффективность иммунного ответа на введение второй живой противовирусной вакцины снижается, так как вакцинный штамм нейтрализуется интерфероном, синтез которого индуцируется введением первой противовирусной живой вакцины.
Факторы эффективности иммунизации, зависящие от макроорганизма.
1. Генотип организма – в популяции всегда есть высоко реагирующие индивидуумы (~20 %), умеренно реагирующие (~50–70 %), ареактивные (не отвечающие на антиген) (~10 %). Наличие иммунодефицита препятствует или делает невозможным формирование поствакцинального иммунитета.
2. Возраст. Хуже поствакцинальный иммунитет формируется в периоды физиологических иммунодефицитов: у маленьких детей и пожилых людей. Однако прививки следует проводить в раннем детском возрасте, когда уже существует риск возникновения инфекционных заболеваний, а пассивный материнский иммунитет постепенно утрачивается, и восприимчивость к возбудителям инфекционных заболеваний возрастает.
3. Состояние организма в целом. При подготовке к прививке необходимо учесть все факторы и выбрать оптимальный момент в состоянии здоровья индивидуума. Разрешение на прививку дает врач после тщательного осмотра прививаемого. Медосмотр включает сбор анамнеза, в том числе аллергологического, опрос (прививаемого или его родителей) на наличие жалоб, термометрию, измерение частоты дыхания, пульса. Особое внимание следует уделить наличию сопутствующих заболеваний и очагов хронической инфекции. После медосмотра врач дает заключение и письменное разрешение на прививку в индивидуальной карте пациента.
Пациентов с отягощающими анамнез факторами относят в группы риска по возможности развития поствакцинальных реакций и осложнений. Их вакцинация должна проводиться с использованием мер профилактики таких осложнений (например, назначение десенсибилизирующих препаратов до и после вакцинации).
4. Наличие противопоказаний. Перечень противопоказаний к проведению прививок определен в инструктивно-методических документах. Медицинские противопоказания к проведению прививок подразделяются на три группы:
временные — до месяца и длительные – от месяца до года;
постоянные (абсолютные) – ко всем вакцинам, ко всем живым вакцинам, к живым противовирусным вакцинам, выращенным на куриных эмбрионах, к вакцинам, в качестве консервантов которых использованы антибиотики (обычно аминогликозиды), и к отдельным вакцинам;
ложные противопоказания к иммунизации — хотя опасений перед вакцинацией больше, чем противопоказаний к ней, у лиц с различной патологией инфекционные заболевания протекают тяжело, с серьезными осложнениями, нередки летальные исходы. Поэтому они должны быть привиты в первую очередь, в стадии ремиссии.
Факторы эффективности иммунизации, зависящие от внешней среды.
1. Общественно-политические. Миграция населения ведет к трудностям охвата населения прививками и соблюдения календаря, в результате иммунная прослойка снижается.
2. Соблюдение правил хранения вакцины. Транспортировка и хранение вакцин должны осуществляться с соблюдением требований «холодовой цепи»: при доставке от места производства до места введения вакцины должна непрерывно соблюдаться температура +2…+8 °C. При нарушении условий хранения вакцины теряют свойства: их иммуногенность снижается, а реактогенность повышается. Вакцинация при этом не всегда бывает эффективной, а вероятность развития побочных явлений повышается.
На практике хранение вакцин – слабое и одно из наименее контролируемых звеньев во всей цепочке вопросов, связанных с вакцинацией.
3. Соблюдение техники вакцинации. Вакцинация проводится в специализированном кабинете специально обученным медработником. При проведении прививки пациент должен лежать или сидеть во избежание падения в случае возникновения обморочного состояния. Прививку лучше делать утром. После прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение за вакцинированным в течение 30 мин с целью оказания медицинской помощи в случае развития немедленных аллергических реакций.
Сведения о выполненной прививке вносят в медицинскую карту. В записи указывают дату прививки, название вакцины, страну производителя, дозу, серию препарата, срок годности, сведения о наличии или отсутствии поствакцинальных реакций или осложнений. Далее привитой должен активно наблюдаться медработником после введения инактивированных вакцин в первые 3 дня, а после введения живых вакцин также на 5–6 и на 10–11 дни. По окончании срока наблюдения за отдаленными поствакцинальными реакциями в медицинской документации делается запись о результатах меднаблюдения.
4. Медицинская грамотность населения. Вакцинируемые (их родители) должны знать о важности иммунизации для предупреждения риска развития заболевания, иметь всю информацию о вакцинах, их эффектах и противопоказаниях к прививкам.
5. Правильная подготовка к вакцинации и соблюдение поствакцинального режима. Вероятность того, что поствакцинальный период будет неосложненным, максимальна при правильной подготовке к вакцинации и соблюдении поствакцинального режима.
6. На момент прививки вакцинируемый должен быть здоров (нормальная температура, отсутствие жалоб и изменений в поведении (настроение, аппетит, сон). В идеале, а тем более при наличии сомнений, накануне прививки следует сделать общий анализ крови. Нельзя делать прививку, если был контакт с инфекционным больным.
Необходимо ограничить все социальные контакты за 2 дня до прививки и в течение 3 дней после нее (посещение многолюдных мест, приглашение гостей и походы в гости). Во время пребывания в поликлинике для уменьшения вероятности заражения ОРВИ можно капать в нос каждые 15–20 мин по 2–3 капли в каждую ноздрю одного из солевых растворов (салин, физраствор) или использовать оксолиновую мазь.
7. Предупреждение инфицирования после вакцинации. После вакцинации необходимо ограничить контакты с больными. Это особо актуально, когда прививки проводятся в детских коллективах. Из этих соображений оптимально проводить вакцинацию в пятницу.
8. Нельзя делать прививку, если в течение суток перед прививкой у ребенка не было стула. Наличие запоров увеличивает риск побочных реакций после прививок. При отсутствии естественного опорожнения кишечника накануне прививки необходимо сделать очистительную клизму или поставить глицериновую свечку.
9. Прием лекарственных препаратов. Прием накануне вакцинации некоторых лекарственных препаратов снижает иммунный ответ. За 2 дня до прививки и в течение 7—10 дней после желательно не использовать антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды, цитостатики, не проводить рентгенологическое исследование, радиотерапию, исключить плановые операции в течение 40 дней (особенно при использовании живых вакцин).
10. Условия труда и быта. Как минимум за неделю до прививки и неделю после прививки необходим щадящий режим: предупреждать стрессы, переутомление, перегревание, переохлаждение, заболевания, так как это ведет к появлению иммунодефицитного состояния и нарушает формирование поствакцинального иммунитета.
11. Питание. Чем меньше нагрузка на кишечник, тем легче переносится прививка. Поэтому за 1–3 дня до вакцинации, в день ее проведения и на следующий необходимо ограничивать объем и концентрацию съедаемой пищи, не употреблять аллергенных продуктов (жирный бульон, яйца, рыба, цитрусовые, шоколад). Не рекомендуется менять рацион и режим питания за неделю до прививки и несколько недель после. Грудничку не вводить прикорм. Детей не кормить минимум час после прививки. В то же время в рационе вакцинированного должно быть достаточное количество белков и витаминов, особенно в первую неделю после прививки.
12. Одевание. Нежелательно делать прививку сильно пропотевшему ребенку с дефицитом жидкости в организме. Если ребенок потный, его необходимо переодеть и хорошо напоить.
13. Купание. В день прививки лучше воздержаться от купания ребенка. Если повышена температура, ограничиться гигиеническим протиранием влажными салфетками.
14. Закаливание. Закаливающие процедуры не проводить в день прививки и не начинать в течение недели после вакцинации.
