6.1.3. Медицинское обеспечение
Зачастую доля ответственности этого фактора за обеспечение здоровья (по разным источникам, от 7 до 15 %) кажется неожиданно низкой, так как именно с ним большинство людей связывает свои надежды на здоровье. Такой взгляд во многом обусловлен тем, что о здоровье человек чаще всего вспоминает, когда уже из-за болезни вынужден обращаться к врачу. Выздоровление же, естественно, он и связывает именно с медициной, не задумываясь о том, что врач занимается не охраной здоровья (а именно об этом и идет сейчас разговор), а лечением болезни. Кроме того, медицина в нашей стране полностью узурпировала все аспекты правовой, финансовой, научной, общественной и других сторон обеспечения здоровья, что позволяет ей подавлять любое «инакомыслие», не вписывающееся в парадигмы господствующей в медицине доктрины, и декларировать «истины», касающиеся обеспечения здоровья, которые сама же затем часто и опровергает как «открытие» медицины.
С самого начала возникновения медицины как науки она была ориентирована на здоровье и предупреждение болезней[16]. Однако по мере развития цивилизации и более широкого распространения заболеваний медицина во все большей степени стала специализироваться на лечении болезней и все меньше уделять внимания здоровью. Вот почему в настоящее время свои заслуги она видит не в количестве здоровых, а в увеличении числа посещений поликлиник, объемов госпитализации и скорой помощи. В результате в нашей стране, занимающей по обеспеченности врачами в расчете на 100 тыс. населения Россия четвертое место в мире, на протяжении десятилетий упорно муссируется мнение о дефиците врачей. Хотя по количеству больничных коек на душу населения мы занимаем пятое место в мире, проблема «свободной койки» стоит так остро, как нигде в мире. С одной стороны, эти факты должны указывать на значительные возможности нашей медицины в оказании помощи больным, но они же свидетельствуют о низкой эффективности деятельности медицины в обеспечению здоровья. Так, по данным агентства Bloomberg, в мировом рейтинге состояния здоровья граждан в 2011 г. Россия занимала 97-е место (из 145 стран), а по продолжительности жизни – 143-е место (из 168)!
В истории нашей страны периодически предпринимались попытки борьбы именно за здоровье своих граждан. Так, проведенные в 20—30-х гг. прошлого столетия по инициативе Н. А. Семашко широкомасштабные мероприятия по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний (чумы, холеры, оспы, тифа), которые давали тогда наибольшую смертность населения, очень быстро дали результат и обеспечили резкий скачок в прогнозируемой продолжительности жизни у нас в стране: по некоторым данным, за 5–7 лет она выросла на 12–15 лет. На Западе эти эффективные мероприятия получили название первой противоэпидемической революции и явились толчком к использованию опыта СССР в мировой практике. В настоящее время, однако, структура заболеваемости и у нас в стране, и в мире заметно изменилась, и инфекционные и паразитарные болезни составляют в статистике заболеваемости лишь около 10 %. При этом соматические болезни, функциональные расстройства психики, алкоголизм, наркомания составляют до 40 % заболеваемости. Среди причин смерти из многих сотен известных болезней в 85 % случаев являются лишь десять, в частности, атеросклероз, гипертоническая болезнь, ожирение, иммунодепрессия, аутоиммунные болезни, метаболические нарушения, психические депрессии, злокачественные болезни. Но вот средств и методов предупреждения патологии именно такого характера медицина не имеет.
В обеспечении здоровья важнейшее значение имеет профилактика, тем более, что предупредить болезнь гораздо гуманнее, легче и дешевле[17], чем ее же лечить.
В медицинской профилактике заболеваемости выделяют три ее уровня. Профилактика первого уровня ориентирована на весь контингент детей и взрослых и ставит своей задачей улучшение состояния их здоровья на протяжении всего жизненного цикла. Медицинская профилактика второго уровня занимается выявлением показателей конституциональной предрасположенности людей и факторов риска многих заболеваний, прогнозированием риска заболеваний по совокупности наследственных особенностей, анамнеза жизни и факторов внешней среды. Профилактика третьего уровня, или профилактика болезней, ставит своей основной задачей предупреждение рецидивов заболевания у больных в общепопуляционном масштабе.
Разумеется, наиболее эффективными должны быть первичная и вторичная профилактика, означающие работу со здоровыми и находящимися в третьем состоянии людьми, доля которых в нашей стране составляет около 80 % населения. Но у медицины до этих видов профилактики «руки не доходят», и этот подавляющий контингент внимания медиков практически полностью лишен до тех пор, пока он не окажется во втором состоянии (болезнь). В то же время Оттавская хартия укрепления здоровья (1986) призвала членов ВОЗ больше внимания уделять вопросам здоровья, а не болезням, и изменить характер взаимоотношений между службами здравоохранения и населением. В настоящее время реализовать призыв Оттавской хартии оказывается достаточно сложным в силу целого ряда причин, среди которых следующие.
1. Врач и философ С. Чепмен отмечал: «Странно и любопытно, что в то время, как в биологии человека мы занимаемся только болезненными процессами, в области зоологии и агрономии мы создали специалистов, занимающихся здоровыми растениями и животными, которые должны создавать для своих подопечных такую среду обитания, включая питание, которая оберегала бы их от болезней, а также выращивать устойчивые к болезням виды, причем в такой степени, которую вовсе невозможно вообразить в области человеческих отношений». Действительно, медицина прежде всего нуждается в научных исследованиях путей и средств обеспечения именно здоровья, для чего необходима теория здоровья, которая бы вскрыла механизмы и пути его достижения, диалектического единства здоровья и образа жизни человека. Не имея же такой теории, медицина носит преимущественно запретительный характер («так нельзя»), но нет принципиальных установок и рекомендаций по сохранению и укреплению здоровья («так надо»).
2. Подготовка врачей в медицинских вузах идет, как правило, в направлении лечения болезней, более того, – все большей специализации на отдельных группах патологии. Поэтому, сталкиваясь по преимуществу с нарушениями в «своей» функциональной системе, врач-специалист не видит и не может оценить состояние организма в целом, что не позволяет ему осознавать само понятие здоровья, а дает возможность ориентироваться лишь на рекомендуемые для данной системы медицинские «нормы».
3. Первичная профилактика предполагает тесное сотрудничество врача с населением. Однако для этого сама система здравоохранения не дает ему необходимого времени, поэтому с населением, находящимся в третьем состоянии, врач не встречается, а весь контакт с больным уходит практически полностью на осмотр, обследование и назначения лечения. Кроме того, врач не имеет соответствующей для работы с населением психолого-педагогической подготовки, которая позволила бы ему вести профилактическую работу с использованием педагогических технологий и воспитательных принципов.
Что касается лечебной деятельности медицины, то еще Авиценна отмечал: «В арсенале врача три орудия: слово, лекарство, нож. Благодаря слову человек может распознать причину болезни, исправить ее и стать здоровым. Лекарством устраняется боль, так как словами врач не может объяснить причину болезни. Когда слова и лекарства бессильны, врач использует нож. Следствие болезни устранено, но причина, гнездясь в организме, готова привести к следующему нарушению».
Действительно, врач основные усилия направляет на устранение явлений, выражающихся в определенной симптоматике (боль, нарушения функций, психические нарушения и т. д.). При этом совершенно игнорируется то обстоятельство, что именно симптом отражает адаптивную реакцию организма в новых условиях, направленную на нормализацию своего состояния. Добиваясь временного (часто – субъективного) облегчения у больного за счет исключения симптома, врач не устраняет причину, вызвавшую сами симптомы, и тем самым загоняет болезнь «внутрь», провоцируя ее дальнейшее развитие и переход в хроническую форму[18].
Такой подход к «лечению» связан с тем, что врач не имеет модели здоровья, ориентируясь на которую он мог бы оценивать эффективность и корректировать лечение. В лечении у врача есть только один ориентир – норма, но такая «норма» порочна в связи с тем, что она:
• отражает лишь среднюю статистическую величину для популяции, к которой относится данный больной, но не учитывает его индивидуальные типологические особенности;
• чаще всего отражает состояние «больной» системы, а не всего организма в целом, что, к сожалению, мало интересует врача.
Понятно, что, добившись возврата показателей больной системы к «норме», врач тем не менее не добивается самого выздоровления и расстается с больным до следующего обострения болезни. Вот почему известный клиницист И. В. Давыдовский отмечает, что эффективность медицинской науки возрастет только тогда, когда через изучение здорового человека она сумеет раскрыть общие принципиальные закономерности его обеспечения, которые сумеет использовать и в лечении. Пока же, не имея модели здоровья, врач не владеет и методологией оздоровления, построенной на использовании безграничных (с позицией наших сегодняшних представлений) адаптационных возможностей организма, стимулируя их теми средствами, которые их же сформировали в эволюции (движение, температурные влияния, натуральное питание, нормализация психической обстановки и т. д.). Признавая значение этих средств, врач тем не менее рекомендует больному те, которым в процессе его профессиональной подготовки его лучше всего обучили, – фармакологию, покой или скальпель. Привлекательность и для больного, и для врача такого подхода заключается в быстром (но сиюминутном!) эффекте устранения симптома, что создает у больного иллюзию быстрого выздоровления. Использование же естественных сил природы и переход к ЗОЖ дает результат хотя и гораздо более радикальный, но намного медленнее. Кроме того, в этом случае от самого пациента требуется перейти на требующий от него усилий режим, который академик Н. М. Амосов (1979) назвал режимом ограничений (в том, что приятно) и нагрузок (в том, что тяжело).
Следовательно, в лечении врач использует не стратегический подход – достижение здоровья, а тактический – устранение острых явлений, что само по себе ущербно, так как не прогнозирует отдаленные последствия подобного лечения (или, что еще страшнее, врач знает об этих трагических последствиях, выражающихся в далеко зашедших формах заболевания, но продолжает «лечить» теми же средствами). Такие принципы «лечения», предполагающие грубое вмешательство в нормальное течение физиологических процессов, а не использование собственных адаптационных возможностей организма, и обусловливают низкую эффективность лечения. Не зря поэтому Ф. Бэкон отмечал: «…Лечение болезней составляет ту часть медицины, на которую было затрачено много труда, хотя результаты его оказались весьма скудными». Подтверждается такое утверждение и положением со здравоохранением в нашей стране – несмотря на то что в последние годы в медицину были сделаны весьма существенные «вливания», результаты лечения оказываются ничтожными.
