Разрывы шейки матки
Разрывы шейки матки чаще всего происходят в направлении снизу вверх, т.е. от наружного зева к внутреннему (рис. 23.5). В зависимости от глубины различают 3 степени разрыва шейки матки.
К разрывам I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см, к разрывам II степени – разрывы протяженностью более 2 см, но на 1 см не доходящие до свода влагалища, к разрывам III степени – разрывы, доходящие до свода влагалища или переходящие на него. Разрывы III степени – тяжелый вид акушерского травматизма, при котором невозможно исключить переход разрыва шейки матки на область ее нижнего сегмента.
Клиническая картина и диагностика. Неглубокие разрывы длиной 0,5-1 см обычно не дают симптоматики. Более глубокие разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением той или иной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает довольно обильным, начинается сразу после рождения ребенка. Кровь вытекает алой струйкой при отделившемся последе и хорошо сократившейся матке.
При размозжении тканей шейки матки вследствие ее длительного прижатия головкой к костям таза кровотечение может отсутствовать, однако повреждения шейки матки в этом случае весьма значительны.
В отсутствие кровотечения распознать разрывы шейки матки можно только при осмотре всех ее краев с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов. Осмотр необходимо производить всем родившим женщинам в первые 2 ч после родов. При кровотечении осмотр следует производить тотчас же после отделения и осмотра последа.
Лечение. Заключается в зашивании разрыва шейки матки сразу после родов.
Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва нижнего ее сегмента.
На разрывы шейки матки можно накладывать двухрядные или однорядные швы.
Техника наложения двухрядного шва на разрывы шейки матки. Края разрыва захватывают окончатыми зажимами и несколько низводят, после чего накладывают первый шов через все слои немного выше верхнего угла разрыва. Затем накладывают первый этаж отдельных кетгутовых швов со стороны цервикального канала по направлению к наружному зеву; вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,3-0,5 см от краев разрыва и узлы завязывают в просвет цервикального канала нетуго, только до соприкосновения раневых поверхностей. Первый этаж швов позволяет восстановить целость слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала.
Второй ряд швов накладывают со стороны влагалищной части шейки матки (наружная ее поверхность) в том же порядке от верхнего угла по направлению к наружному зеву. Швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть глубжележащего мышечного слоя. Вкол и выкол производят отступя 0,5 см от края разрыва. Швы завязывают на наружной поверхности шейки матки и накладывают в промежутках между швами первого ряда.
Данный метод обеспечивает восстановление анатомически однородных тканей, что способствует правильной инволюции шейки матки в послеродовом периоде и заживлению раны первичным натяжением.
Техника наложения однорядного шва (см. рис. 23.5). Отдельные кетгутовые швы накладывают от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую лигатуру (провизорную) – несколько выше места разрыва. Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это требуется. Для того чтобы края разорванной шейки матки при зашивании правильно прилегали друг к другу, вкол иглы надо делать непосредственно у края, а выкол – на 0,5 см отступя от него. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают на 0,5 см отступя от него, а выкалывают непосредственно у края. Швы при таком наложении не могут прорезываться, так как прокладкой служит вся стенка шейки матки. После сращения краев раны линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.
Рис. 23.5. Техника наложения од-норядного шва.
Существует методика более отсроченного зашивания разрывов шейки матки после родов (на 3-5-й день). В этих случаях сформировано мышечное кольцо циркулярного слоя, хорошо видны даже небольшие разрывы, однако при этом необходимо иссечение краев разрыва.
Профилактика разрыва мягких тканей родовых путей. Заключается в рациональном ведении родов: применение спазмолитических препаратов, адекватное обезболивание родов; недопущение преждевременных потуг, своевременная диагностика ущемления шейки матки, осторожное использование препаратов окситоцина, бережное, по строгим показаниям и с соблюдением соответствующих условий, выполнение влагалищных родораэрешаюших операций.
Профилактика разрывов промежности заключается в правильном ведении родов, особенно в периоде изгнания, выполнении целесообразных с акушерской точки зрения приемов, спокойном поведении роженицы во время прорезывания головки, чему способствует рациональная подготовка беременных к родам.
Тяжелые виды акушерского травматизма, такие как разрыв промежности III степени, центральный разрыв промежности в цивилизованной акушерской практике вообще не должны иметь место.
Для предупреждения повреждения мягких тканей родовых путей и обеспечения более бережного родоразрешения плода в родах производят рассечение промежности. Рассечение промежности по средней линии называют перинеотомией (срединная эпизиотомия), рассечение в сторону – эпизиотомией (боковая эпизиотомия). Различают срединно-латеральную и латеральную эпизиотомию. Более щадящей является срединно-латеральная эпизиотомия.
Способ рассечения промежности выбирают в зависимости от анатомотопографических особенностей промежности, состояния плода, акушерской ситуации и др.
Перинеотомию предпочтительно выполнять при угрожающем разрыве, высокой промежности, преждевременных родах. При перинеотомии разрез производят от задней спайки по средней линии длиной 2,5-3 см, не нарушая сухожильный центр промежности. При перинеотомии в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы наружного (луковично-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности) и среднего (глубокая поперечная мышца промежности) слоев тазового дна. Произведенный по средней линии разрез не нарушает кровоснабжение и иннервацию наружных половых органов. После его ушивания ткани легко восстанавливаются, а рана быстро заживает.
Срединно-латеральную эпизиотомию предпочтительно выполнять при низкой промежности, крупном плоде, анатомическом сужении таза, тазовом предлежании, наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечении плода за тазовый конец, рубцовых изменениях в области промежности. Разрез промежности длиной 3-4 см проходит от задней спайки по направлению к седалищному бугру и несколько ниже его, под углом 30-40°. При этом в разрез вовлекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, стенка влагалища, мышцы тазового дна. Правильно произведенный разрез не нарушает целости периферических нервно-сосудистых образований. Разрез необходимо производить справа в связи с особенностями топографии кровеносных сосудов в этой области и расположением большой железы преддверия.
Латеральную эпизиотомию используют редко и производят только при наличии варикозно расширенных вен, опухоли и другой патологии наружных половых органов. Разрез длиной 2-3 см начинают на 1,5-2 см выше задней спайки и ведут по направлению к седалищному бугру. Латеральная эпизиотомия сопровождается пересечением сосудов и нервных волокон, травмированием мягких тканей, часто возникают гематомы, происходит повреждение большой железы преддверия и ее протоков.
Рассечение промежности следует производить при появлении первых признаков угрожающего разрыва (цианоз, бледность, блеск, отек) и врезывании или прорезывании предлежащей части плода в половую щель.
Восстановление целости промежности осуществляют под местным обезболиванием, внутривенным обезболиванием или эпидуральной анестезией, если таковая проводилась во время родов.
Анатомически правильное зашивание разрывов и разрезов промежности является профилактикой несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения стенок влагалища, нередко приводящих к инвалидизации женщин.
