Разрывы промежности.
Растяжи-мость промежности даже при самых благоприятных условиях имеет определенные пределы. Продвигающаяся по родовому каналу предлежащая часть плода, достигнув тазового дна, все сильнее давит на него и, таким образом, растягивает ткани промежности.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы. Последние возникают при технических погрешностях проведения влагалищных родоразрешающих операций или неправильном оказании ручного пособия.
По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени.
К разрывам I степени относят разрывы кожи промежности на небольшом протяжении задней спайки и нижней трети влагалища (рис. 23.2, а); к разрывам II степени (рис. 23.2, б) – разрывы не только перечисленных тканей, но и мышц тазового дна, в основном мышцы, поднимающей задний проход (m.levator ani), кроме сфинктера прямой кишки, который остается неповрежденным; к разрывам III степени – более глубокие повреждения, куда оказывается вовлеченным сфинктер прямой кишки, а иногда и часть прямой кишки (рис. 23.2, в).
Разрыв промежности III степени относят к тяжелому виду акушерского травматизма. Неквалифицированное оказание медицинской помощи при разрыве III степени может привести к инвалидизации пациентки.
Рис. 23.1. Разрывы наружных половых органов.
1 – мочеиспускательный канал; 2 – разрыв малой половой губы; 3 – разрыв в области клитора.
К редкому виду травм относят центральный разрыв промежности, когда плод рождается не через половую щель, а через отверстие, образовавшееся в центре промежности. При этом остаются сохраненными сфинктер прямой кишки и задняя спайка, однако очень сильно повреждаются ткани, лежащие между этими двумя образованиями.
В некоторых случаях происходят глубокие повреждения мышц промежности без нарушения целости кожи.
Рис. 23.2. Разрывы промежности I (а), II (б) и III (в) степени.
Клиническая картина и диагностика.
Различают 3 основных признака угрожающего разрыва промежности:
1. вследствие чрез-мерного растяжения промежности головкой плода вначале нарушается венозный отток крови, что выражается в цианозе тканей;
2. отек промежности, который проявляется блеском тканей;
3. бледность кожи промежности, свидетель-ствующая о сжатии артериальных сосудов и обескровливании тканей, которые не в состоянии противостоять дальнейшему сдавлению, вследствие чего и про-исходит разрыв промежности.
Диагностика разрывов промежности осуществляется без особых трудностей при тщательном осмотре родовых путей в первые часы после родов.
Лечение.
Проводится согласно общим принципам лечения ран: каждая рас-познанная неинфицированная рана должна быть зашита в течение первого часа после родов. Разумеется, рана в области промежности всегда инфицирована, однако усиленное кровоснабжение во время беременности обусловливает заживление, как правило, первичным натяжением.
Операцию зашивания разрывов и разрезов промежности производят на операционном столе под местной инфильтрационной, ишиоректальной или внутривенной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При разрывах I и II степени и разрезах промежности хирургу необходима помощь врача-ассистента, а при разрывах III степени – двух ассистентов. Зашивание разрыва III степени производят под наркозом.
При разрывах промежности III степени операцию производит опытный' хирург, ибо неправильное наложение швов и плохое заживление раны в дальнейшем приводят к опущению влагалища и матки, а иногда и к полному ее выпадению. Нарушение функции сфинктера прямой кишки может привести к недержанию газов и кала.
Техника восстановления промежности при травмах (I и II степени) представлена на рис. 23.3, а, б.
Перед наложением швов острыми ножницами следует удалить размозженные ткани в области краев разрыва. Накладывать швы необходимо таким образом, чтобы восстановить нормальные анатомические взаимоотношения.
Единого метода восстановления целости промежности при разрывах I-II степени не существует, так как в каждом случае характер и глубина разрыва могут быть различными. Однако общие принципы едины для всех видов хирургического пособия, выполняемого при этой патологии.
Рис. 23.3. Ушивание разрывов промежности I (а) и II (б) степени.
Рис. 23.4. Ушивание разры-вов промежности III степе-ни.
а – наложение швов на стенку прямой кишки; б – • наложение наружных швов на сфинктер прямой кишки; в – после восстановления целости сфинктера прямой кишки (разрыв III степени превратился в разрыв II степени).
1. Операция должна начинаться с наложения шва (хромированный кетгут, дексон, викрил) на верхний угол разрыва влагалища, который должен быть хорошо обнажен зеркалами. Концы лигатуры берут на зажим, и помощник натягивает нить. При этом хорошо видны края раны.
2. Наложение 3-4 погружных швов (хромированный кетгут, викрил) на мышцы промежности.
3. Восстановление стенки влагалища с помощью наложения отдельных лигатур или непрерывного шва с захватыванием подлежащих тканей; ориентиром при этом служит первоначально наложенная и переданная помощнику лигатура.
5. Восстановление кожи промежности с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва.
Зашивание разрывов промежности II степени. Восстанавливать рану начинают с верхнего ее угла путем наложения непрерывного викрилового шва на слизистую оболочку влагалища и заканчивают шов в области задней спайки, после чего на всю толщу раны сверху вниз накладывают восьмиобразные викриловые швы.
Таким же образом зашивают и разрезы промежности (эпизиотомия и перинеотомия).
Операция восстановления разрывов промежности III степени имеет свои особенности и складывается из следующих этапов (рис. 23.4):
1. Восстановление стенки прямой кишки и сфинктера. Вначале накладывают шелковые швы на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, затем тонким хромированным кетгутом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки, узлы завязывают в просвет раны.
2. Восстановление сфинктера прямой кишки. Поскольку жом прямой кишки представляет собой круговую мышцу, один край ее при полном разрыве сокращается и уходит глубоко в ткани; второй край обычно виден, поэтому прежде всего необходимо извлечь зажимом сократившуюся часть круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон). Производят смену инструментов, обработку рук хирургов и только после этого приступают к следующему этапу операции.
3. В дальнейшем зашивание производят так же, как и при разрыве II степени (см. выше).
