Операции в последовом и послеродовом периодах
В последовом и раннем послеродовом периодах операции направлены на остановку кровотечения из половых путей и восстановление целостности поврежденных органов и тканей.
К операциям, производимым в последовом и раннем послеродовом периодах, относятся:
1. ручное отделение плаценты и выделение последа;
2. ручное обследование полости матки;
3. выскабливание послеродовой матки;
4. ушивание разрывов родовых путей (см. Материнский травматизм);
5. ампутация и экстирпация матки.
Ручное отделение плаценты и выделение последа.
Показаниями к операции являются:
1. Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;
2. Задержка последа в полости матки свыше 30-40 мин даже в отсутствие кровотечения;?
3. Задержка в полости матки частей плаценты.
Техника операции. Ручное отделение плаценты и выделение последа проводят под обезболиванием (см. Обезболивание родов). Проведение операции без обезболивания способствует развитию травматического шока.
Положение беременной при этой операции на операционном столе такое же, как и при других влагалищных операциях.
Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяют стерильные перчатки.
После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.5). "Внутреннюю" правую руку вводят в полость матки, следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной – к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. "Наружной" (левой) рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.
При отделении плаценты правая рука может втягивать амниотические оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками.
После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки. Остальная внутренняя поверхность матки гладкая.
Рис. 25.5. Ручное отделение плаценты.
При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.
В случае необходимости, если сократительная способность матки нарушена, проводят наружно-внутренний массаж матки на кулаке. После сокращения матки руку из нее удаляют.
Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщу матки, необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.
В послеоперационном периоде на переднюю брюшную стенку в области локализации матки кладут пузырь со льдом, назначают антибиотики, утеротонические препараты.
Ручное обследование матки.
Показаниями к операции являются:
1. Дефекты плаценты или плодных оболочек.
2. Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов.
3. Гипотонические и атонические кровотечения.
Условия этой операции не отличаются от условий предыдущей (ручное отделение плаценты и удаление последа).
Техника операции. После катетеризации и опорожнения мочевого пузыря левой рукой раздвигают половые губы. Правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи. Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков пла-центы, оболочек их удаляют рукой. При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.
В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при ручном отделении плаценты и выделении последа.
Выскабливание послеродовой матки.
Показания: позднее послеродовое кровотечение.
Техника операции. Под обезболиванием после обработки родовых путей шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости расширяют цервикальный канал расширителями Гегара. В полость матки вводят тупую кюретку и производят выскабливание всех стенок. Выскабливание матки в послеродовом периоде целесообразно проводить под контролем УЗИ и гистероскопии.
После выскабливания пулевые щипцы снимают с шейки матки. Во время операции проводят инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, вводят утеротонические препараты. В послеоперационном периоде назначают лед (местно), антибактериальную терапию.
