Особенности состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде
Новорожденным (neonatus) называется ребенок с момента рождения до 4 нед жизни.
Ребенок, родившийся при сроке беременности 38-42 нед, считается доношенным, 42 нед и более – переношенным, с 22-37-й недели беременности – недоношенным. Число детей, родившихся раньше срока, составляет в разных странах от 4 до 15 %.
Средние показатели массы тела доношенных новорожденных составляют 3600 г для мальчиков и 3500 г для девочек, длина тела 51 см.
Недоношенные дети имеют массу тела при рождении менее 2500 г, длину тела менее 46 см.
Голова новорожденного относительно велика. Она составляет 1/4 общей длины тела. Окружность головы 32-34 см, превышает окружность грудной клетки на 1-2 см.
Кожа розовая, бархатистая. Сальные железы развиты хорошо, потовые слабо. Защитная функция кожи недостаточно развита, в связи с чем в первые недели жизни ребенка она часто служит входными воротами инфекций.
Подкожный жировой слой развит, как правило, хорошо. Характерным для него является относительно большое содержание стеариновой и пальмитиновой и малое олеиновой кислот. В связи с этим подкожный жировой слой новорожденного значительно плотнее, чем у детей старшего возраста. Терморегулирующая функция кожного покрова у новорожденных выражена слабо, поэтому у них легко происходит перегревание и охлаждение, особенно у недоношенных детей.
Неблагоприятные условия внутриутробного развития плода вследствие соматических заболеваний матери и их обострения во время беременности, осложнений течения беременности могут явиться причиной рождения незрелого ребенка в срок, в том числе с низкой массой тела.
В связи с этим в настоящее время в неонатологии используется термин "низкая масса тела при рождении" для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, при этом в группу недоношенных включают лишь тех из них, которые родились до 37-й недели и имеют внешние признаки незрелости (тонкая кожа, выраженный сосудистый рисунок, пушковые волосы, покрывающие кожу туловища, лица, недоразвитие хрящей ушных раковин, слабая исчерченность стоп).
Мышечная система развита сравнительно слабо. Мышечная масса у новорожденного составляет 23 % от общей массы тела, в то время как у взрослых – 42 %. Непродолжительная общая мышечная гипотония, отмечаемая сразу же после рождения ребенка, сменяется гипертонией. Столь быстрая динамика обусловлена особенностями нервной системы новорожденных и в первую очередь поздним развитием пирамидных путей наряду с достаточной функцией экстрапирамидных путей, в связи с чем раздражения не достигают коры головного мозга, задерживаются в более низко расположенных центрах.
Костная система новорожденных содержит меньше плотных веществ (солей) и больше воды.
Кости мягкие, эластичные. В большей своей части по строению они близки к хрящевой ткани, вместе с тем отдельные кости не проходят хрящевую стадию – кости свода черепа, лица, ключиц и др.
Лицевые кости у новорожденных соединены прочно, а между черепными костями прощупываются щелевидные сагиттальный и венечный швы, ромбовидный передний (большой) родничок и треугольный задний (малый) родничок.
Наличие или отсутствие некоторых точек окостенения, определяемых рентгенологически, позволяет судить о зрелости новорожденных.
Грудная клетка представляет собой усеченный конус. Ребра мягкие, располагаются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные мышцы развиты слабо.
Диафрагма располагается высоко, на уровне Тh8 справа и Th9 слева.
Позвоночник не имеет изгибов и постепенно при перемене положения тела приобретает характерную для взрослых форму.
Органы дыхания.
На момент рождения органы дыхания не достигают полного развития. Дыхание новорожденных характеризуется большим диапазоном колебаний частоты, глубины и продолжительности дыхательных циклов.
Частота дыхания у здоровых доношенных детей от 40 до 70 в 1 мин, у недоношенных – от 30 до 70 в 1 мин. Преобладающим является брюшной тип дыхания. Характерно наличие пауз в дыхании, причем если у доношенных детей их продолжительность от 1 до 5-7 с, а в 1 мин их наблюдается 1 – 2, то у недоношенных она достигает 10-12 с, а количество – от 2 до 5. Соотношение фазы вдоха и выдоха от 1:1,3 до 1:4.
Объемы легочной и альвеолярной вентиляции особенно низки в первые 2-3 сут жизни, в связи с чем высокая потребность организма новорожденного в кислороде покрывается за счет большей частоты дыхания. Минутный дыхательный объем в значительной степени зависит от зрелости детей и составляет в первые часы 500-600 мл в 1 мин с тенденцией к увеличению и нормализации к концу 1-х суток жизни.
Сердечно-сосудистая система.
После рождения ребенка характер кровообращения меняется, что обусловлено прекращением плацентарного кровообращения и началом легочного дыхания. Артериальный (боталлов) и венозный (аранциев) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов постепенно закрываются, а позднее облитерируются.
При гипоксии плода и асфиксии новорожденного закрытие эмбриональных протоков задерживается на 2-3 нед.
В таких случаях отмечается симптом шунта со сбросом крови справа налево через открытое овальное отверстие или слева направо через артериальный проток в легочную артерию.
Клинически это проявляется цианозом, систолическим шумом.
Сердце новорожденного относительно больших размеров, его масса составляет 0,84 % от массы тела (у взрослого 0,48 %) . Оно занимает более высокое и почти горизонтальное положение. Сердечный толчок определяется на уровне четвертого межреберья, на 0,5-1 см кнаружи от средней ключичной линии.
Сердечная деятельность ускорена, частота сердечных сокращений 120- 140 в 1 мин. Тахикардия обусловлена сравнительно малым ударным объемом, который устанавливается только к концу первого года жизни.
При рождении систолическое артериальное давление равно 45 мм рт.ст., в последующие дни оно достигает 60-80 мм рт.ст. Разница между артериальным и венозным давлением невелика (диастолическое давление при рождении 36 мм рт.ст., на 1-8-е сутки жизни – 46 мм рт.ст.).
Особенности ЭКГ новорожденного проявляются в виде правограммы, так как мышечная масса правого желудочка преобладает над таковой левого, зубец Р в стандартных отведениях высокий, в правых может быть отрицательным, зубец R в /отведении низкий, а зубец выражен хорошо. Интервал PQ составляет 0,09-0,12 с.
Органы кроветворения.
Главным органом кроветворения яатяется костный мозг. Кроме того, дополнительные очаги кроветворения выявляются в печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В период новорожденносги кроветворение сохраняет в определенной степени эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Общее количество крови по отношению к массе тела новорожденного составляет 11 – 19%.
Концентрация гемоглобина повышена до 180-230 г/л, причем Д его представлено фетальным гемоглобином. Число эритроцитов обычно более 510 /-", цветовой показатель более 1.
Перечисленные свойства крови компенсируют гииоксемию, возникающую в родах. В течение постнатального периода отмечаются изменения в содержании эритроцитов и НЬ в периферической крови. На 4 – 7-е сутки жизни число эритроцитов составляет 5,1 10 / и НЬ 186 г/л, а на 10-е сутки жизни 4,98-10 /л и 175 г/л соответственно.
Общее количество лейкоцитов в пуповинной крови составляет 14* с постепенным уменьшением в последующем. К 8-м суткам жизни число лейкоцитов составляет 10,47*109/л
Характерный для первого дня жизни ребенка нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево постепенно снижается и на 4-6-е сугки отмечается "перекрест" кривых нейтрофилов и лимфоцитов.
Свертываемость крови у новорожденных не отличается от нормальных показателей у взрослых (до 5 мин), то же самое относится и к длительности кровотечения (до 4 мин).
Пищеварительная система.
Как в функциональном, так и в морфологическом отношении пищеварительная система у новорожденного в значительной степени незрелая.
Полость рта мала, слюнные железы функционируют слабо. Слюна не оказывает должного влияния на начальном этапе пищеварения из-за низкого содержания амилазы и полного отсутствия муцина и мальтазы. Строение полости рта приспособлено к акту сосания. Глотательное движение происходит через каждые 3-4 сосательных движения.
Во время сосания не исключено заглатывание воздуха – аэрофагия. Длина пищевода составляет 10-12 см, мышечный слой развит слабо, эластическая ткань тоже, что может быть причиной обратного движения в ротовую полость проглоченной пищи.
Вместимость желудка в 1-й день 20 мл, но к 5-м суткам уже 50 мл, а на 10-14-е сутки – 70-80 мл.
Слизистая оболочка желудка нежная. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, соляную кислоту, но активность их недостаточна.
Опорожнение желудка происходит через 2-2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию панкреатического сока, в составе которого имеется трипсин, липаза, амилаза, панкреатин и др. Длина кишечника составляет 3,5 м, слизистая оболочка богато васкуляризирована. Железы кишечника и мышечный слой недоразвиты.
В первые 3 дня после рождения наблюдается отхождение мекония, образование которого в кишечнике плода начинается с 3-4-го месяца внутриутробной жизни. Затем меконий заменяется коричневыми или зеленовато-желтыми, а позднее золотисто-желтыми кашицеобразными испражнениями.
В первые 2 нед частота стула у ребенка 6-8 раз, а затем постепенно урежается до 2 раз в сутки.
Мочеполовая система. Почки новорожденного относительно велики, однако корковый слой и извитые канальцы недоразвиты, концентрационная способность их выражена слабо и составляет около 50 % таковой взрослого человека, выявлена слабая элиминационная способность солей. Мочевой пузырь располагается высоко, его объем 50-80 мл. В первые три дня число мочеиспусканий 5-7, к концу 3-й недели оно увеличивается до 12-20 раз в сутки. Реакция мочи кислая, относительная плотность 1,006-1,012.
Обмен веществ и энергия. Основной обмен у новорожденных, как правило, в два раза выше, чем у детей старшего возраста. Неустойчивость обменных процессов обусловливается в значительной степени недостаточным регулирующим действием нервной системы, а также недостаточной активностью некоторых ферментов.
Суточный основной объем в первые сутки жизни 40-50 кал/г массы тела, в последующие до 55 кал/кг (у взрослых 24 кал/кг массы тела).
Потребность новорожденного в жидкости в связи с высоким уровнем обменных процессов составляет 150-165 мл на 1 кг массы тела в сутки.
Водно-солевой обмен лабилен и нарушается при изменениях условий ухода.
Потребность в белках 2-2,5 г на 1 кг массы, углеводов 12-15 г/кг массы, жиров 5-6,5 г/кг массы тела.
Эндокринная система.
В первые дни жизни происходит катаболизм материнских гормонов в организме ребенка, в связи с чем количество кортизола снижается, однако уже к 6-7-м суткам жизни его концентрация вновь повышается и на 10-12-е сутки жизни достигает уровня взрослых.
Во время родов содержание ТТГ в крови плода повышено в Я-5 раз. Концентрация гормона продолжает нарастать и в первые часы жизни ребенка, но к концу 1-х суток жизни наблюдается ее снижение до исходного уровня.
Повышение концентрации ТТГ в 1-е сутки жизни сопровождается стимуляцией функции щитовидной железы с увеличением количества Т4 за счет биологически активной формы гормона.
Недостаток функциональной активности целого ряда эндокринных желез новорожденного ребенка компенсируется за счет материнских гормонов, поступивших в организм плода через плаценту.
Нервная система. Головной мозг новорожденных недостаточно развит. Кора большого мозга и пирамидные пути не имеют законченной дифференцировки, серое вещество мозга недостаточно ограничено от белого. Намечены большие борозды мозга, но они не всегда ясно выражены.
Некоторые малые борозды отсутствуют. Отмечается недостаточная возбудимость и быстрая утомляемость коры. Нижележащие отделы мозга частично замещают функции коры. Мозжечок развит слабо. В то же время к моменту рождения продолговатый мозг развит очень хорошо.
Вследствие незаконченного развития ЦНС у новорожденного наблюдаются такие рефлексы, которые у взрослых отмечаются только при патологических состояниях, В период новорожденное™ у ребенка можно наблюдать рефлексы, вызываемые путем раздражения губ и околоротовой области: поисковый, сосательный, хоботковый; при раздражении ладони ребенка вызываются хватательный рефлекс и рефлекс открывания рта, сопровождающийся поворотом головы (ладонно-ротоголовной рефлекс), рефлекс Ро-бинсона – хватательный рефлекс. У новорожденного имеются рефлексы опоры и ползания, а также рефлекс ходьбы.
Помимо безусловных рефлексов, вскоре после рождения появляются условные рефлексы. Самые ранние из них формируются на основе пищевых безусловных рефлексов.
Иммунная система у новорожденного еще недостаточно зрелая. Специфические иммунные факторы он получает от матери. Неспецифическая иммунная защита осуществляется клеточными и гуморальными факторами (IgA, IgM, IgG). В первые недели жизни уровень IgG у ребенка соответствует таковому у матери. Уровень IgA и IgM у новорожденных в норме очень низкий. IgA попадают в кишечник ребенка с молоком матери, особенно богато IgA молозиво. Материнский иммуноглобулин постепенно разруша-ется от 1-го к 6-му месяцу жизни, а синтез собственного IgG у ребенка достигает уровня взрослых только к 5 годам.
