Как и почему возникает резус-конфликт
Материнской аллоиммунизацией (изоиммунизацией, сенсибилизацией) называется состояние, при котором защитная система женщины вырабатывает антитела (иммуноглобулины) к инородным эритроцитам. В народе, да и среди врачей, распространены понятия «групповой конфликт» и «резусный конфликт», однако они неточны и сейчас считаются устаревшими. Чужеродные эритроциты могут попадать в организм беременной женщины при переливании крови и ее продуктов, а также от плода под влиянием разных факторов.
Чтобы в организме матери началась выработка антител (что можно определить с помощью анализа крови), эритроциты плода должны попасть в ее кровяное русло.
Эритроциты плода попадают в кровяное русло матери при прерывании беременности (аборты, выкидыши), кровотечениях (спонтанная отслойка плаценты или в результате травмы), хирургических процедурах (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, ручное отделение плаценты, лазерная коагуляция сосудов плаценты или пуповины и др.), внематочной беременности, но чаще всего при родах.
На поверхности эритроцитов имеются белки-маркеры (антигены), которые определяют группу крови человека, в том числе ее резус. Виды антигенов зависят от генетической информации – генов, комбинацию которых человек получает поровну от матери и отца. Некоторые гены могут отсутствовать (например, RhD-ген при отрицательном резус-факторе) или же подавлять действие других генов. Пары генов, отвечающих за антигены крови (от матери и от отца), определяют группу крови ребенка. Таких комбинаций несколько, поэтому у матери и отца с разными группами крови может родиться ребенок, чья группа крови будет отличаться от родительской.
Интересно, что реакция человека на попадание (внедрение) чужеродных эритроцитов в кровяное русло чем-то напоминает защитную реакцию на внедрение вирусов. Иммунная система женщины тоже вырабатывает антитела к специфическим агентам (антигенам), размещенным на поверхности эритроцитов плода.
Сначала вырабатываются антитела класса IgM. Они не проникают через плаценту, поэтому не опасны для плода. Поскольку эритроциты плода попадают в организм матери во время родов, уровень этих антител чаще всего возрастает после родов.
Затем на смену IgM приходят IgG, способные проникать через плаценту и попадать в кровяное русло плода. Если IgG успели выработаться до родов, а также при всех последующих беременностях (если ребенок окажется носителем определенных антигенов), материнские антитела начнут разрушать эритроциты плода, вызывая у него малокровие (анемию), которое может быть слабо выраженным или сопровождаться водянкой плода, что, в свою очередь, может привести к его гибели из-за сердечно-сосудистой недостаточности. Такое состояние называется гемолитической болезнью.
У новорожденных тоже может возникать гемолитическая болезнь, которая часто проявляется желтушным окрашиванием кожи и повышенным уровнем билирубина – особого вещества, содержащегося в крови. Гемолитическая желтуха встречается редко: в 1–2 случаях на 10 000 новорожденных.
До того как внедрили в практику профилактику резус-конфликта, антирезусная сенсибилизация (то есть появление антирезусных антител в крови матери) отмечалась в 1 % всех беременностей. Сейчас благодаря своевременной профилактике, которая заключается в том, что женщинам при определенных обстоятельствах вводят антирезусные антитела, такая проблема встречается в 10 случаях на 10 000 родов.
Только у 1,5 % женщин с резус-отрицательной кровью при первой беременности обнаружатся антирезусные антитела, чаще всего после 28 недель.
Будущие матери нередко спрашивают, каков риск того, что у них разовьется резус-конфликт. Многие считают, что вероятность равна чуть ли не 100 %, если у женщины и мужчины разные группы крови. Заверяю вас как профессионал: 100 %-ной вероятности не бывает никогда.
Сенсибилизация матери зависит от количества беременностей. Если до беременности резус-отрицательной женщине не вводили чужую кровь и ее продукты (переливание крови, плазмы крови, введение эритроцитарной массы), то в ее сыворотке антирезусные антитела должны отсутствовать.
Даже если при первой беременности в кровь матери попадают эритроциты плода, возникновение гемолитической болезни у новорожденного маловероятно. При нормальном протекании первой беременности (без кровотечений) эритроциты плода могут попасть в организм матери во время родов, что не опасно ни для женщины, ни для новорожденного. У такого ребенка не может быть гемолитической болезни, хотя возможны другие виды желтухи.
Теоретически при первой беременности, если отсутствует предыдущая сенсибилизация продуктами крови, не может развиться выраженная гемолитическая болезнь плода (или, как говорят в народе, резус-конфликт). Даже если в течение беременности в кровяное русло матери и попадают единичные эритроциты плода, ее организм вырабатывает минимум антител. В таком количестве они не вызывают анемию плода, хотя и попадают в его организм, преодолев плаценту.
Чем больше беременностей, тем выше риск сенсибилизации, а значит, и гемолитической анемии плода. Вероятность аллоиммунизации у женщин с резус-отрицательной кровью после рождения ребенка с резус-положительной кровью составляет 15 %, а групповая сенсибилизация может возникать в 2 % случаев после родов и в 2–5 % после аборта.
Многие врачи создают ненужный ажиотаж вокруг «возможного конфликта». У резус-отрицательной матери и резус-положительного отца вероятность зачать резус-положительного ребенка может быть совсем небольшой. Поэтому чрезмерное увлечение определением титров антител или другими методами обследования таких женщин нельзя назвать оправданным.
Другая грубая ошибка, основанная на незнании вопроса, – определение титра антител (антирезусных, групповых) у отца ребенка! Необходимо помнить, что антитела в организме матери вырабатываются на эритроциты плода, а не на эритроциты мужа. Мужчины не беременеют и не имеют прямого контакта с плодом, поэтому в их крови не может быть антител к эритроцитам ребенка. Иными словами, при чем здесь антитела мужчины? Если врач посылает вашего партнера на определение титра антител, значит, вам срочно нужно менять врача.
Аллоиммунизацию матери и гемолитическую болезнь плода могут вызвать около 50 различных эритроцитарных антигенов. Однако наиболее распространены антигены Rh-группы (резус-фактора): D, c, C, E и e. Существует восемь комбинаций генов, отвечающих за резус-фактор крови. Чаще всего гемолитическую анемию плода вызывает антиген D. После того как в 1960-х годах в повседневную практику акушеров вонедрили профилактическое введение антирезусных иммуноглобулинов (RhoGAM, Анти-Д и др.), частота материнской аллоиммунизации и случаев гемолитической болезни значительно понизилась во всех странах.
Резус-фактор был открыт в 1937 году, а назвали его в честь макаки-резуса, чьи эритроциты ученые вводили кроликам. У кроликов вырабатывались специфические антитела, которые также могли склеивать эритроциты большинства людей. Но у 15 % людей склеивание эритроцитов (агглютинация) отсутствовало, что натолкнуло ученых на вывод: у этих людей нет фактора, который есть у макак, то есть эти люди являются резус-отрицательными. Речь в первую очередь шла о факторе RhD, поэтому людей, у которых на поверхности эритроцитов имеется данный фактор, назвали RhD-положительными. Чуть позже обнаружилась взаимосвязь между антирезус-антителами матери и резус-фактором плода. Было высказано предположение о том, что гемолитическая болезнь плода и новорожденного вызывается несовместимостью резус-отрицательной матери и резус-положительного плода (не отца ребенка!). Однако это не значит, что у всех женщин с резус-отрицательной кровью при наличии резус-положительного плода возникает «конфликт», приводящий к заболеванию ребенка.
Несовместимость по резус-фактору может повлиять только на плод, для матери она не опасна.
У очень немногих людей имеется так называемый слабый D-фактор (невыраженный, субфенотипический). Реагенты, которые раньше применялись для определения резус-фактора, обладали недостаточной чувствительностью к этому виду резус-фактора, и таких людей часто считали резус-отрицательными. С повышением чувствительности реагентов некоторые из тех людей сейчас тестируются как резус-положительные. Чтобы избежать путаницы, люди со слабым антигеном RhD считаются резус-положительными как доноры, но должны получать резус-отрицательную группу крови как реципиенты.
Отрицательный резус-фактор чаще встречается среди белого населения (у европейцев – 15–16 %, у испанских басков – до 35 %), реже – среди темнокожих народов Северной Америки (до 7 %), еще реже – среди азиатов и африканцев (до 1 %).
На процесс сенсибилизации влияет и группа крови плода. Оказывается, если у резус-положительного ребенка та же группа крови по системе АВО, что и у матери, то риск аллоиммунизации у нее достигает 15–16 % (если до этого ей не был введен антирезусный иммуноглобулин). Если же группа крови у ребенка и матери совпадает, что в реальности встречается чаще всего, то риск аллоиммунизации значительно понижается и составляет 1,5–2 %. Данный феномен объясняется тем, что для уничтожения эритроцитов плода, попавших в кровяное русло женщины, ее иммунитет вырабатывает сначала групповые антитела, а уже затем – антирезусные.
Титр антирезусных антител в крови матери не отражает степень поражения плода этими антителами. Даже при очень высоких титрах состояние плода может быть нормальным.
Наиболее часто встречается аллоиммунизация RhD-антигеном с выработкой специфических антител к нему. Но поскольку в развитых странах широко распространена профилактическая вакцинация матерей с D-антигеном, гемолитическая болезнь плода развивается все реже и реже. Есть несколько других антигенов, антитела к которым могут вызвать анемию плода (гемолитическую болезнь). Прежде всего это антигены Kell, c, E. Гораздо реже – антигены e, C, cE, Ce, Cw, Kpa, Kpb, k, Jka, s, Wra, Fya. Крайне редко встречаются Biles, Coa, Dia, Dib, Doa, Ena, Fyb, Good, Heibel, Jkb, Lua, Lub, M, Mia, Mta, N, Radin, S, U, Yta, Zd. Не вызывают анемию плода антитела к антигенам Lea, Leb, P. Обычно лаборатории определяют антитела к трем-пяти самым распространенным антигенам. Я перечислила разные виды, чтобы вы поняли: кровь человека содержит огромное количество факторов, которые могут стать причиной появления антител и реакции «несовместимости».
Разрушение красных кровяных телец называется гемолизом. Он может быть вызван рядом факторов. Кстати, раньше антитела назывались гемолизинами, однако разрушать эритроциты способны не только антитела. Антитела, которые вырабатываются в организме беременной женщины, для нее самой не представляют опасности, так как борются исключительно с чужеродными эритроцитами, то есть в данном случае – с эритроцитами плода.
Проникая через плаценту и пуповину в кровяное русло плода, материнские антитела могут разрушать его эритроциты, вызывая гемолиз, а значит, малокровие (анемию) плода. Это состояние известно как иммунная гемолитическая болезнь плода и новорожденного. При распаде эритроцитов образуется билирубин, который печень не успевает нейтрализовать, а почки – вывести, что может проявляться в виде желтухи. Анемия плода и новорожденного бывает как слабо– так и сильновыраженной, она может приводить к серьезным осложнениям, в том числе к плевральному выпоту, асциту, что называется водянкой плода. Иногда такое состояние заканчивается гибелью плода.
Для новорожденных опасность представляет керниктерус, при котором свободный билирубин накапливается в клетках нервной системы, в первую очередь в мозгу, что также может привести к смерти ребенка или к тяжелым неврологическим последствиям. К счастью, в современной акушерской практике это состояние почти не встречается.
Существует и неиммунная гемолитическая болезнь плода и новорожденного, которая связана с наследственными нарушениями строения и функции эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз и др.), а также с врожденным дефицитом ряда ферментов красных кровяных телец. Такие виды анемии и желтухи важно вовремя диагностировать, чтобы своевременно оказать ребенку помощь.
Четверть новорожденных с гемолитической болезнью поражается материнскими антителами еще в утробе, в том числе 50 % – до 34 недель беременности. У 75 % детей с резус-конфликтом гемолитическая болезнь разовьется после рождения; при этом у 25 % таких новорожденных отмечается тяжелое состояние, и они чаще умирают, чем выживают, если лечение провести не вовремя, а остальные 50 % детей в лечении не нуждаются.
Интересно, что пол ребенка играет определенную роль в возникновении гемолитической болезни плода, особенно ее тяжелых форм: у мальчиков водянка плода развивается в 13 раз чаще, чем у девочек.
