Делать или не делать
В старину кесарево сечение у живых женщин проводили крайне редко, потому что после такого вмешательства умирало 60 % матерей. И только с середины прошлого века, когда появились общий наркоз и антибиотики, кесарево сечение начали широко применять в акушерстве при предлежании плаценты и ненормальном положении плода. В 1970-х годах частота кесаревых сечений составляла 5 %, но уровень смертности и заболеваемости матерей и новорожденных был высоким. Однако техника выполнения операции совершенствовалась, создавались новые виды обезболивания – и исход кесарева сечения значительно улучшился. В 1980 году уровень кесаревых сечений в Канаде и США достиг 16 %, в 1990-м – 19–20 %. В СССР их частота в 1989 году составляла приблизительно 3 %, а в некоторых регионах – меньше 2 %.
К 2000 году уровень кесаревых сечений в ряде развитых стран поднялся до 40–50 %, что вызвало тревогу общественности, ведь осложнений у этого вида родоразрешения по-прежнему оставалось немало. Благодаря активному вмешательству медицинских обществ уровень кесаревых сечений удалось снизить до 25–27 %. В 2006 году в США кесаревым сечением заканчивался 31 % родов. В 2008-м в Канаде – 25 %. В Западной Европе частота этой операции зависит от региона. Например, в Великобритании она составляет 10–15 %, а в отдельных итальянских городах (Рим, Кампанья) – 80–90 %.
Больше всего кесаревых сечений делают в Бразилии: 35 % – в государственных лечебных учреждениях, 80 % – в частных клиниках (здесь существенную роль играет коммерческий фактор). В постсоветских странах наблюдается аналогичная ситуация: при помощи кесарева сечения рожает чуть ли не каждая вторая женщина, часто без показаний для оперативного вмешательства. Не исключено, что уровень кесаревых сечений у нас не меньше, чем в Бразилии. Это объясняется тем, что «благодарные пациенты» щедро оплачивают успешно проведенные операции. Свой вклад вносят и средства массовой информации, активно внушающие людям, как «легко» получить ребенка путем кесарева сечения.
По мнению ВОЗ, оптимальное количество кесаревых сечений не должно превышать 10–15 %. Однако у этой позиции немало оппонентов, которые утверждают, что такое понятие, как оптимальный выбор метода родоразрешения, отсутствует. Причем речь идет о плановых кесаревых сечениях. Впрочем, большинство экстренных тоже проводится не по показаниям, а чаще всего потому, что врач торопится. Такая ситуация наблюдается во многих странах.
Предположительно более двух третей срочных кесаревых сечений проводится без показаний.
Так или иначе, идеального уровня кесаревых сечений быть не может, потому что цель оперативного родоразрешения – обеспечение положительного исхода родов в ситуациях, когда существует угроза здоровью и жизни матери, ребенка или обоих.
Почему уровень кесаревых сечений значительно вырос, а в некоторых странах продолжает расти? Одна из основных причин – банальная финансовая выгода: медики, выполняющие операции, получают больше денег. Но кесарево сечение – серьезное, опасное вмешательство, которое чревато самыми разными осложнениями. Представьте, что вы заболели и вдруг вам предлагают провести операцию, чтобы удалить или «отремонтировать» что-то. У вас сразу возникнет множество вопросов. А насколько это необходимо? А насколько это опасно? А есть ли другие способы лечения? А можно ли отложить операцию? Ведь не очень-то хочется ложиться под нож. Многие женщины озабочены фиброматозными узлами. Боясь миоэктомии (оперативное удаление фиброматозных узлов на матке), они стремятся всеми путями избежать ее. Но когда речь идет о беременности и кесаревом сечении, люди почему-то реагируют иначе. Подумаешь, кесарево сечение. Подруге делали: легла на стол, полежала 30–45 минут и почти безболезненно родила ребенка. Разве не прелестно?
Однако я заметила вот что. Большинство женщин не выбирают кесарево сечение по собственному желанию, а лишь соглашаются на него: их вынуждают медики, часто никак не обосновывающие такую рекомендацию. Врач просто говорит: «Если хотите получить живого ребенка, то надо делать кесарево сечение, и точка». Доверять врачу необходимо, но, к сожалению, врачи нередко злоупотребляют доверием. Например, за рубежом многие женщины успешно рожают естественным путем, несмотря на перенесенное в прошлом кесарево сечение. У нас же существует запрет: после кесарева сечения никаких естественных родов, а то разорвется матка и еще что-нибудь плохое случится. Кесарево, и только кесарево, потому что так сказал врач.
В зависимости от показаний со стороны матери, ребенка или обоих различают плановое и экстренное (срочное, ургентное) кесарево сечение.
Плановые операции чаще всего проводят, когда предыдущие роды у женщины завершились оперативным вмешательством; при наличии опухолей и перегородки во влагалище, крупных фиброматозных узлов в нижнем отделе матки, что затруднит вставление и продвижение головки плода; при деформациях малого таза (после переломов, врожденные). Относительные показания – некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы, неконтролируемые гипертония беременных и сахарный диабет, миопия высокой степени (очень редко) и др. Дистоция тоже часто является показанием для оперативного родоразрешения.
Со стороны ребенка показания следующие: неправильное положение плода (тазовое, поперечное, косое), многоплодная беременность (но не все виды), некоторые пороки развития плода, дистресс плода (гипоксия), активное инфекционное заболевание матери (герпес, ВИЧ).
К показаниям также относятся некоторые виды предлежания плаценты, диспропорция между прилежащей частью ребенка и размерами малого таза матери, рубцы на матке, оставшиеся после перенесенных в прошлом операций.
Все показания можно разделить на абсолютные, когда ничего другого, кроме кесарева сечения, быть не может, и относительные, когда кесарево сечение – вариант оптимальный, но не единственный. Если беременная женщина страдает каким-либо системным заболеванием, она должна проконсультироваться с опытным специалистом, чтобы решить, какой вид родоразрешения причинит наименьший вред ей и ребенку.
Для обезболивания чаще всего используется эпидуральная анестезия, однако в некоторых случаях кесарево сечение может проводиться и под общим наркозом. Последний имеет немало побочных эффектов и осложнений, поэтому его следует применять, только если невозможно прибегнуть к эпидуральной анестезии (нехватка времени и необходимость в быстром обезболивании, кожная инфекция в области спины, проблемы со свертываемостью крови и др.).
Современные врачи предпочитают делать горизонтальный разрез в нижнем сегменте матки. Такой разрез называют косметическим, так как рубец от него чаще всего незаметен и женщина может безбоязненно носить бикини.
Но иногда требуется выполнение классического продольного (вертикального) разреза или других видов разрезов.
Кесарево сечение – оперативное вмешательство, поэтому вероятны внутриоперационные и послеоперационные осложнения.
Во время операции могут быть повреждены матка, мочеточник, мочевой пузырь, кишечник, прилегающие к матке кровеносные сосуды и нервные волокна. Иногда возможно кровотечение из-за плохого тонуса матки.
Наиболее частые осложнения после операции – воспалительные процессы матки (эндометрит), операционной раны, мочевыделительной системы. Расхождение швов тоже наблюдается нередко, особенно если в операционную рану проникла инфекция. Редким, но опасным осложнением является образование тромбов, в том числе в венозной системе малого таза, а также закупорка тромбами легочных сосудов (легочная тромбоэмболия). У многих женщин нарушается работа кишечника. Существуют и другие осложнения, например спаечный процесс в полости малого таза.
Согласно данным клинических исследований, при кесаревом сечении риск осложнений у матери и ребенка в 7 раз выше, чем при естественных родах.
В первую очередь повышаются заболеваемость и смертность матерей. И это неудивительно, ведь операцию часто проводят у женщин из группы высокого риска или в ситуациях, когда состояние ребенка и (или) матери считается тяжелым.
Чем больше кесаревых сечений делали женщине, тем выше риск для ее здоровья и жизни при следующей операции.
В большинстве стран из-за кесарева сечения погибает 4 женщины из 10 000 (сравните: 1 случай на 10 000 любых влагалищных родов).
Перед тем как планировать кесарево сечение, вы должны узнать, имеются ли для этого строгие показания. Вас также должны проинформировать о возможных осложнениях. С одной стороны, кесарево сечение позволяет матери родить здорового ребенка в случаях, когда естественные роды этого гарантировать не могут. С другой – кесарево сечение является серьезным оперативным вмешательством, которым нельзя злоупотреблять, так как его исход может быть плачевным и для матери, и для ребенка.
