Плацента нормальная и не очень
До 20 недель плацента растет и развивается, поэтому обычно ее размеры и толщину, а также место прикрепления изучают с помощью УЗИ позже. Но если беременность протекает с осложнениями (например, имеется кровотечение или отмечается задержка роста плода), к УЗИ плаценты прибегают и раньше.
Вес плаценты составляет 1/6–1/7-ю часть от веса плода и к родам достигает 500–600 г. С материнской стороны она имеет около 20 долек. Пуповина обычно прикрепляется по центру детского места, изредка – в других местах.
Давайте узнаем, что же врачи измеряют во время УЗИ и на основании чего делают заключения, порой не соответствующие действительности. А попутно разберемся, как понять, правильно проведено исследование или с ошибками.
Всегда важно знать, каково размещение плаценты. Чаще всего женщины панически боятся (потому что их усердно пугают) предлежания плаценты, когда ее прикрепление и формирование проходит очень близко к внутреннему зеву шейки матки. К счастью, с ростом плаценты ее края обычно «мигрируют», то есть отдаляются от шейки матки, что служит хорошим признаком в отношении исхода беременности. Но даже если у женщины центральное предлежание плаценты, это не означает, что она до самых родов должна лежать почти не шевелясь. Крайне редко возникает необходимость в сохранении беременности с помощью строгого постельного режима.
Постельный режим имеет слишком много побочных эффектов и чреват серьезными осложнениями, так что злоупотреблять им ни в коем случае нельзя.
Помимо этого, врачи часто пугают женщин гипертонусом матки, особенно в месте прикрепления плаценты. Но дело в том, что в этом месте строение эндометрия имеет определенную специфику, а мышечный слой матки может и должен быть «слегка напряжен». Данный участок содержит много венозных сосудов и называется ретроплацентарным комплексом. Как раз его очень часто путают с мышечными сокращениями матки и из-за него диагностируют гипертонус. Проведение цветного доплер-УЗИ помогает увидеть различие между ретроплацентарным комплексом и местным (локальным) сокращением матки. Кстати, раздражение передней стенки живота и шейки матки датчиками УЗИ может спровоцировать сократительную активность матки, что неопытный врач припишет гипертонусу.
Далее врачей интересует толщина плаценты. Поскольку формирование плаценты завершается обычно к четвертому месяцу, ее толщину измеряют начиная с этого срока, а не раньше, за исключением случаев, когда размеры плаценты выходят за пределы допустимых норм для созревшего последа.
В норме после 20 недель толщина плаценты должна составлять от 1,5 до 5 см. Некоторые врачи за верхнюю границу принимают 4 см, однако в большинстве случаев толщина до 5 см не будет являться патологией.
Ошибки в измерении толщины плаценты начинаются с неправильного наложения меток на снимке УЗИ. Иногда за плаценту принимают акустическую тень, отбрасываемую плодом при исследовании (особенно в случае прикрепления плаценты по задней стенке матки). Мышечный слой матки и ретроплацентарный маточный комплекс также могут ошибочно рассматривать как часть плаценты. Если толщину измеряют не строго перпендикулярно к стенкам плаценты, то данный показатель тоже может быть определен неточно.
Толщина плаценты зависит и от ее формы, которая может быть в виде лепешки (тогда плацента тонкая) или шарообразной (тогда плацента толще). Как правило, само по себе это не является патологией, если в плаценте не обнаружены другие отклонения.
Ретроплацентарный комплекс (РПК) – очень важный участок матки, который включает в себя эндометрий, мышечный слой матки и множество сосудов, собирающих венозную кровь от плаценты. Ширина РПК может достигать 1 см, и по ошибке его нередко включают в состав плаценты при измерении ее толщины. Кроме того, РПК порой принимают не только за гипертонус, но и за кровоизлияние, фиброматозные узлы и другие включения.
Тонкая плацента – менее 1,5 см – наблюдается реже, чем толстая, и часто является результатом порока развития детского места. Плод обычно отстает в росте. Изредка тонкая плацента наблюдается при таком серьезном осложнении, как преэклампсия, о котором мы поговорим в другой главе. Этот вид плаценты может встречаться у женщин с врожденным сахарным диабетом 1-го типа.
Толстая плацента – более 5 см – встречается при некоторых заболеваниях матери и плода (приобретенный сахарный диабет 2-го типа, резус-конфликт), может быть признаком отека детского места при ряде вирусных инфекций у матери (речь идет о первичном заражении вирусами, а не об их носительстве), а также при сифилисе. У женщин с повышенным давлением (гипертония) форма плаценты бывает шарообразной, поэтому и толщина часто увеличена. Ряд пороков развития плаценты может сопровождаться большей ее толщиной.
Даже если толщина плаценты больше или меньше допустимых норм, нельзя назначать поспешное лечение, потому что «вылечить» плаценту невозможно, как и «омолодить».
Помимо толщины, важно учитывать строение плаценты и, как я упоминала раньше, состояние ребенка. И здесь беременных женщин ожидает другой неприятный сюрприз – кальцинаты. «У вас, дорогая, столько кальция! Будем искать скрытые инфекции. Будем омолаживать плаценту, а то не доносите до срока». Разве подобные слова редки?
К 12 неделям беременности строение плаценты становится однородным (гомогенным), но начиная с середины второго триместра в ней могут появляться включения в виде кист или уплотнений, которые не всегда служат признаком чего-то опасного для плода. Задача врача – четко установить разницу между плохим и хорошим, а поможет ему в этом наблюдение за состоянием плаценты и плода в течение определенного времени (две-четыре недели).
Отложение солей кальция (кальцинатов) в плаценте – это нормальное физиологическое явление. К концу второго – началу третьего триместра включения кальция в плаценте можно заметить у 50 % женщин, а на момент родов – более чем у 75 %.
К слову, при проведении УЗИ показатели однородности плаценты и наличия кальцинатов будут зависеть от технических настроек – от контрастности изображения на мониторе аппарата. Вспомните, как меняется черно-белое изображение, если добавить контрастность, уменьшить яркость. В таких случаях на экране появляется рябь, не так ли?
Раньше по степени кальцификации плаценты определяли зрелость легких плода, то есть готовность ребенка к жизни вне матки. Однако многие исследования показали, что никакой зависимости между количеством отложений кальция в плаценте и зрелостью легких не существует.
Сегодня классификацию степеней зрелости плаценты все реже используют на практике, так как их определение зависит от того, что видит специалист, проводящий УЗИ, то есть это субъективная оценка. Когда врачи выяснили, что степень зрелости плаценты не имеет особого значения в отношении прогноза беременности, появилось предположение, что степень зрелости важна при наличии болезней у матери (гипертония, сахарный диабет и др.), а также при отклонениях в росте и развитии у плода. Но, оказывается, данное утверждение не подкреплено серьезными клиническими доказательствами – это всего лишь теоретическая гипотеза.
Если вам все же поставили степень зрелости плаценты, то вы должны знать, что норма – это 1-я или 2-я степень после 27 недель беременности и 3-я после 32 недель. Но если у вас степень зрелости меньше, ничего страшного – волноваться не нужно. При наличии кальцинатов на момент родов у половины женщин встречается 1-я степень зрелости плаценты, почти в 40 % случаев – 2-я, примерно у 20 % – 3-я. Выходит, после 32 недель и 1-я, и 2-я, и 3-я степень зрелости плаценты является показателем нормы. Поэтому практическое значение определения зрелости плаценты существенно понижается с прогрессом беременности.
Слухи о том, что у первородящих плацента имеет меньше включений кальция, чем у повторнородящих, опровергнуты клиническими исследованиями: количество кальцинатов не зависит от числа беременностей. Также не найдено связи между количеством включений и возрастом женщины. Зависимость кальцификации плаценты от сезона года не подтверждена, хотя такое и предполагалось в 1970–1980-х годах.
Преждевременная зрелость плаценты наблюдается у курящих беременных женщин (5–15 сигарет в день) – у них на момент родов чаще встречается 3-я степень зрелости плаценты. Известно, что многие курящие матери рожают детей с отставанием в росте, то есть маленьких. Но когда сравнили плаценты 3-й степени зрелости у курящих и некурящих женщин, то выяснилось, что число детей, отстающих в росте, одинаково в обеих группах. Значит, не степень зрелости («старения») плаценты служит причиной внутриутробной задержки роста.
Повторю еще раз: отложение кальцинатов – нормальный процесс созревания (не старения!) плаценты. И если уж придираться к слову «старение», то встает логичный вопрос: а разве плод с ростом и развитием не стареет каждый день? И разве беременная женщина не стареет за те девять месяцев, на протяжении которых вынашивает ребенка? Поэтому давайте называть вещи своими именами.
Современное акушерство не считает кальцификацию плаценты патологическим признаком.
В плаценте могут быть и другие включения, которые не всегда служат признаками серьезных проблем. Например, нередко находят опухолевидные или нитевидные отложения фибрина (продукт распада крови), что является результатом мелких кровоизлияний в ткань плаценты. Скопления крови (гематомы) из-за мелких инфарктов плаценты отмечаются в 25 % случаев к концу беременности и на момент родов.
Из всех опухолей плаценты чаще встречаются два вида: хорионангиома и тератома. Небольшие опухоли на ход беременности обычно не влияют. Женщины, у которых опухоли достигают значительных размеров, нуждаются в тщательном наблюдении.
Кистообразные включения также нередко обнаруживаются при проведении УЗИ. Единичные кисты, как правило, не представляют опасности для беременности. Множественные кисты требуют врачебного внимания и наблюдения, так как могут оказаться проявлением трофобластической болезни. Поспешные выводы не должны служить поводом для преждевременного прерывания беременности.
В отношении прогноза беременности – а ведь именно это чаще всего интересует женщин – важно понимать, какие признаки с точки зрения современной медицины (повторю: современной, а не медицины 20-летней давности) считаются отклонением от нормы. Когда речь идет о форме и строении плаценты, наличие долей не является нормой: хотя в норме детское место и имеет до 20 долек, но как единое целое оно состоит из одной большой доли. Две доли или несколько встречаются нечасто (до 3 % случаев), обычно одна из них развита больше, а другая является дополнительной. Женщина попадает в группу риска в связи с повышенной вероятностью отслойки плаценты и кровотечения. Существует ряд других патологических форм плаценты.
Размеры плаценты также влияют на прогноз. Некоторые врачи пробовали измерять объем плаценты, но оказалось, что как раз объем не играет существенной роли в том, насколько хорошо она справляется со своими функциями. А имеют значение ее место прикрепления, правильный рост и развитие, что проще определить, измерив ее толщину.
Особую опасность представляет приросшая плацента. В норме между плацентой и мышечным слоем матки существует прослойка, не позволяющая ворсинам хориона внедряться в мышечный слой матки. Но иногда развитие этого «защитного» слоя нарушается, что чаще всего наблюдается у женщин, перенесших операцию на матке (кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов, аборт).
В 2/3 случаев приращение плаценты сочетается с предлежанием.
В зависимости от степени проникновения хориона в стенку матки и даже за ее пределы различают три вида приросшей плаценты: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. Два последних вида – худший вариант, когда ворсины плаценты проникают через весь мышечный слой матки, достигая внешней оболочки и выходя за ее пределы. При этом плацента может прорастать в мочевой пузырь или прямую кишку, вызывая кровотечения из данных органов. Врачи ошибочно ставят другие диагнозы (почечнокаменная болезнь, геморрой и др.), что приводит к неправильной тактике ведения таких беременных женщин. Чтобы этого избежать, при появлении кровянистых выделений с мочой или калом нужно пройти тщательное обследование. Раньше в большинстве случаев такая беременность заканчивалась прерыванием с удалением матки и части поврежденного органа, но в последнее время врачи начали применять консервативные методы лечения: после родов плаценту оставляют в полости матки и при необходимости назначают химиотерапию.
Изменения в плодных оболочках и пуповине также могут быть проявлением как нормы, так и патологии. При обнаружении любых отклонений в развитии плода необходимо принять решение о сохранении или прерывании беременности, учитывая ее срок и жизнеспособность плода вне материнского организма. Если ребенок развивается нормально, без отставания в росте, такую беременность следует наблюдать вплоть до родов.
