Как избежать резус-конфликта
У каждой беременной женщины при первом визите к врачу необходимо определить группу крови, резус-принадлежность и титр антител.
Если резус-фактор отрицательный и антирезусные антитела не обнаружены, женщина является кандидатом для введения антирезусных иммуноглобулинов.
Если резус-фактор отрицательный и обнаружены антирезусные антитела, то за их уровнем следят в течение всей беременности.
Если резус-фактор положительный, то уровень антирезусных антител не определяют.
Отцу ребенка не обязательно определять группу крови, а тем более уровень каких-либо антител. Как я уже упоминала, в кровяное русло отца эритроциты плода не попадают, поэтому у отца не может быть антител к этим эритроцитам. У мужчины целесообразно определять группу крови, только если у женщины отрицательный резус. Если у мужчины он тоже отрицательный, вероятность аллоиммунизации у матери отсутствует. Однако не всегда муж или партнер женщины является биологическим отцом ребенка (например, после ЭКО донорской спермой). В 3–5 % случаев отцовство неизвестно или точно не установлено. Таким образом, определение группы крови у мужчины не всегда дает полезную информацию. Другой важный аспект: если мужчина резус-положительный, это не значит, что у ребенка непременно будет положительный резус-фактор.
Впрочем, если отмечаются повторные случаи гемолитической болезни плода, отцу не помешает пройти анализ на выявление определенного вида генов, чтобы спрогнозировать вероятность того, что будущий ребенок унаследует ту или иную комбинацию генов в отношении группы крови и резус-фактора.
В настоящее время ученые проводят испытания теста, позволяющего определять группу крови ребенка задолго до рождения. В отдельных странах Европы такие тесты уже применяются на практике. Механизм их действия основан на том, что клетки плода попадают в кровяное русло матери и ее ткани с самого начала беременности. Современная медицина может выявить эти клетки в сыворотке крови матери, определить наличие ряда хромосомных заболеваний, пол и группу крови ребенка.
Основная цель ведения беременных с отрицательным резус-фактором – предотвращение сенсибилизации, то есть выработки защитной системой матери антител к эритроцитам ребенка, попавшим в ее кровяное русло. Предупредить попадание туда эритроцитов плода не всегда представляется возможным, хотя у таких женщин количество некоторых процедур (забор ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) должно быть сведено к минимуму.
Выработка материнских антител подавляется введением антирезусного иммуноглобулина, то есть определенной дозы готовых антител. Механизм действия введенных антител изучен не до конца, но предполагается, что они связываются с эритроцитами плода, которые попадают к кровяное русло матери (чаще всего в родах или во время инвазивных процедур), и ее собственная защитная система не успевает среагировать на чужеродные эритроциты. Проще говоря, первичная иммунная реакция матери подавляется. Антирезусный иммуноглобулин начали применять в 1963 году, что позволило значительно снизить уровень сенсибилизации женщин.
Если в крови женщины обнаружены антитела, важно выяснить, насколько их уровень опасен для плода.
Титр антител до 1:4 считается нормой.
Титры 1:8 для антител к антигену Kell и 1:32 – к антигену D, а также к ряду других считаются критическими в отношении развития водянки плода. Необходимо внимательно следить за состоянием ребенка с помощью УЗИ, а также за ростом титра антител.
Все анализы на антитела – и первый, и повторные – нужно проходить в одной и той же лаборатории. Дело в том, что разные лаборатории пользуются разными реактивами и методами для определения уровня антител. Так что результаты анализов, проведенных в разных лабораториях, могут показать разные уровни антител в крови одной и той же женщины.
Если титр антител долго держится на одном уровне, это хороший прогностический признак: скорее всего, исход беременности будет положительный. Если титр увеличивается в 4 раза за несколько недель, то необходимо тщательно наблюдать за состоянием плода. С 15 недель беременности таким женщинам рекомендуется пройти забор околоплодных вод и крови плода, что позволит определить генотип ребенка, его группу крови и исключить ложноположительный результат титра антител, что тоже иногда бывает из-за специфики генного набора матери.
Как узнать, требуется ли вам введение антирезусных антител?
1. Если у вас резус-отрицательная кровь, независимо от того, какой резус-фактор у отца ребенка, вам необходимо сдать кровь для анализа на антирезусные антитела между первым визитом к врачу и 18–20 неделями. Раннее определение титра антител проводится, только если у женщины уже были случаи резус-конфликта или рождения детей с гемолитической болезнью.
2. Если титр составляет до 1:4, то повторный анализ крови на антитела следует пройти на 28-й неделе беременности или раньше при обнаружении отклонений в развитии плода.
3. Если на 28-й неделе титр составляет 1:4 и меньше, необходимо ввести первую дозу антирезусного иммуноглобулина (вакцины). Эта вакцина безопасна для беременных женщин.
4. Если титр до 20 недель больше 1:4, то титр антирезусных антител дополнительно определяется раз в одну-две недели или чаще (это зависит от динамики его роста и состояния плода).
5. Если у вас обнаружены антитела, необходимо следить за состоянием плода с помощью УЗИ (раз в одну-две недели), в том числе доплер-УЗИ (после 24 недель). Если состояние плода ухудшается, нужно провести внутриутробное переливание крови. Если такой возможности нет, следует обсудить вопрос о родоразрешении. Выжидательная тактика может привести к гибели ребенка.
6. После родов важно провести профилактику резус-конфликта в будущем. Для этого в течение 72 часов определяют группу крови новорожденного. Если она резус-отрицательная, во второй дозе вакцины вы не нуждаетесь. Если же она резус-положительная, вам введут антирезусные антитела при отсутствии у вас собственных антител.
Если у женщины во время беременности обнаружены антитела, вводить антирезусный иммуноглобулин бесполезно.
7. В антирезусной вакцинации нуждаются женщины с резус-отрицательной кровью после искусственного прерывания беременности, проведения ряда процедур (забор околоплодных вод, забор ворсин хориона и др.), внематочной беременности, диагностированного самопроизвольного выкидыша. После введения антител их уровень в кровяном русле женщины быстро понижается до минимальных титров в течение нескольких дней или недель.
В лечебных учреждениях многих стран профилактику антирезусной аллоиммунизации проводят в обязательном порядке. Но в Восточной Европе самим женщинам или их родственникам нередко приходится мотаться по аптекам в поисках антирезусного иммуноглобулина. Зачастую они не знают, как точно называется препарат, сколько ампул нужно купить, в какой дозе вводить. Такого не должно быть, но случается каждый день.
Название лекарственного препарата, как и страна-изготовитель, не имеет значения. Главное, чтобы он содержал антирезусные иммуноглобулины и предназначался для профилактики антирезусной сенсибилизации. Если фармацевт не может вам помочь, уточните в женской консультации или роддоме, какие препараты используют врачи в вашей местности и где можно приобрести антирезусный иммуноглобулин. Не советую покупать его с рук: во-первых, никто не даст гарантии, что вы приобрели именно тот препарат, который вам необходим (причем качественный и с нормальным сроком годности); во-вторых, вы рискуете заплатить гораздо больше, чем вакцина стоит в действительности.
В разных лечебных учреждениях антирезусный иммуноглобулин могут вводить в разных дозах. Но, как правило, при выборе дозы врачи ориентируются на следующие расчеты: 20 мг (100 МЕ) анти-D-иммуноглобулина могут нейтрализовать 1 мл эритроцитов или 2 мл крови плода или ребенка, попавших в кровяное русло матери. Обычно во время родов в кровяное русло матери попадает не более 15 мл крови ребенка (чаще всего 0–5 мл), крайне редко – до 30 мл. Разработан также тест, позволяющий вычислить, сколько крови плода попало в организм матери, но в большинстве лечебных учреждений его не проводят. Принято считать, что для нейтрализации случайно попавших в кровяное русло матери эритроцитов плода необходимо до 300 мг (1500 МЕ) антирезусного иммуноглобулина. В некоторых странах используют меньшие дозы: от 100 до 250 мг. Обычно первую дозу, равную 100–300 мг, вводят между 28-й и 34-й неделями (желательно в 28 недель), если группа крови ребенка неизвестна и в крови женщины отсутствуют антитела. Следующую дозу (200–300 мг) вводят в течение 72 часов после родов, если у ребенка оказался положительный резус-фактор.
Если в течение трех дней провести профилактику не удалось, можно ли ввести анти-D-иммуноглобулин позже? Да, можно – в течение 28 дней после родов. Но эффективность такой профилактики будет ниже.
Режим введения антирезусного иммуноглобулина может изменяться в зависимости от ситуации, а также от рекомендаций, которыми пользуется лечебное учреждение.
В отношении группового конфликта могу вас успокоить: сенсибилизация матери по системе АВО (по групповому фактору) встречается редко и протекает без выраженных осложнений для ребенка. Изредка возможны выкидыши. Чаще всего несовместимость возникает у женщин с первой (О) группой крови, если у отца вторая (А) или третья (В) группа крови. У 1 % таких матерей вырабатываются IgG на А– и В-антигены, что может спровоцировать гемолитическую болезнь плода и новорожденного. Исключительно редко бывает конфликт у матерей со второй группой крови (А) и плодом с третьей группой крови (В). Обычно у женщин со второй и третьей группой крови вырабатываются антитела класса IgM, которые не проникают через плаценту.
Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная А-антителами, развивается чаще, чем при наличии других видов антител, однако протекает в основном невыраженно. Опаснее гемолитическая желтуха, вызванная В-антителами, хотя это весьма редкое заболевание.
