Цитомегаловирусная инфекция
Общепризнано, что цитомегаловирусная инфекция – лидер среди врожденных вирусных заболеваний новорожденных. Ее вызывает цитомегаловирус (ЦМВ) – один из самых больших представителей группы Herpesviridae. В отличие от вируса простого герпеса ЦМВ делится очень медленно. Крайне мало известно о механизме повреждения тканей этим вирусом на молекулярном уровне.
Цитомегаловирус полон парадоксов. Он может быть молчаливым пожизненным спутником человека, но в определенных условиях способен стать вредителем. Это один из опаснейших вирусов для новорожденных, так как вызываемая им инфекция может явиться причиной умственной отсталости и глухоты у детей.
Считается, что у животных имеются свои специфические штаммы ЦМВ, которые не передаются человеку. ЦМВ передается от человека к человеку через контакт с инфицированной кровью, слюной, мочой, а также половым путем. Вирус всегда попадает в кровь при первичном инфицировании, хотя при возвратной инфекции его трудно определить. Инфекционный агент вызывает появление в крови антител IgM, которые исчезают в течение 30–60 дней, хотя их могут находить и через 16–18 недель после заражения. Обнаружить вирус в крови можно через две-три недели после первичного заражения.
Как правило, инфекционный процесс протекает бессимптомно. Повторная активация инфекции возможна за счет линьки и деления имеющегося вируса или заражения новым штаммом ЦМВ.
По данным статистики, в большинстве развитых стран цитомегаловирусом инфицировано от 40 до 60 % населения в возрасте 35 лет и почти 90 % населения в возрасте 60 лет. В развивающихся странах заражение ЦМВ происходит в раннем детстве и носителями являются почти 100 % взрослого населения. Так что, если у вас обнаружился этот вирус, не переживайте: это вполне закономерное явление. Цитомегаловирус присутствует в организме 60–70 % женщин репродуктивного возраста, которые чаще всего заражаются в 15–35 лет. Большее число инфицированных женщин наблюдается среди низших социальных слоев, что предположительно связано с плохой гигиеной.
Первичная инфекция возникает у 0,7–4 % всех беременных женщин, а возвратная инфекция (реактивация) – у 13,5 %. Также иногда наблюдается вторичное заражение – другими штаммами цитомегаловируса.
При первичной инфекции плод заражается в 30–40 % случаев, а по некоторым европейским данным – в 75 % случаев. При реактивации текущей инфекции вирус передается плоду только в 0,15–2 % случаев, что в несколько раз меньше уровня возникновения самопроизвольных (природных) хромосомных и генетических заболеваний (3–5 %).
Для беременной женщины опасно первичное заражение. Носительство вируса не всегда означает реактивацию процесса, то есть обострение инфекции. Но даже если это произойдет, риск родить ребенка, пораженного ЦМВ-инфекцией, крайне низок.
Врожденная ЦМВ-инфекция присутствует у 0,2–2 % всех младенцев. Высокая частота заражения этим возбудителем наблюдается в детских садах. По некоторым сведениям, именно дети являются самым вероятным источником инфекции для членов их семей.
У большинства людей (95–98 %) при первичном инфицировании симптоматика отсутствует, хотя изредка могут иметься жалобы, похожие на те, что наблюдаются у больных мононуклеозом. Симптомы включают в себя лихорадку, боль в горле и мышцах, слабость и понос. Иногда отмечаются высыпания на коже, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, воспаление носоглотки. В анализах крови возможны отклонения.
При первичном заражении беременной женщины вирус в одинаковой степени передается плоду через плаценту на любом сроке. Если будущая мать заразилась в первом триместре, то примерно у 15 % женщин беременность заканчивается спонтанным выкидышем без вирусного поражения самого эмбриона: инфекционный процесс обнаруживается только в плаценте. Поэтому предполагается, что сначала заражается плацента, которая все-таки продолжает выполнять барьерную функцию. Но она же становится резервуаром, где вирус может размножаться и потом инфицировать плод.
У 90 % инфицированных плодов признаки инфекции отсутствуют! То есть беременность будет прогрессировать без осложнений, и вы родите здорового ребенка. У 5–15 % инфицированных новорожденных будут отмечаться признаки ЦМВ-инфекции. Ребенок может заразиться во время родов, заглатывая шеечную слизь и влагалищные выделения матери.
В грудном молоке тоже присутствует ЦМВ, поэтому более половины детей, находящихся на грудном вскармливании, заразится в первый год жизни. Однако кормление грудью не противопоказано, а, наоборот, поощряется при носительстве ЦМВ, как и ряда других вирусов.
Прогноз для инфицированных детей, у которых на момент рождения признаки инфекции отсутствуют (напомню: их 90 %), весьма благоприятен. Но у 15–20 % из них может развиться одностороннее или двухстороннее поражение слуха в течение первых лет жизни. Поэтому у детей, зараженных ЦМВ, следует регулярно проводить аудиологические тесты.
Определение ЦМВ-специфических IgM помогает диагностировать первичную инфекцию. Однако эти антитела могут появляться с задержкой до четырех недель и обнаруживаться при возвратной инфекции у 10 % женщин. Эти же иммуноглобулины присутствуют у некоторых людей в течение 18–20 месяцев после первичного инфицирования. К тому же возможны ложноположительные результаты при наличии в организме вируса Эпштейна – Барр.
Качественное и количественное определение уровня иммуноглобулинов IgG в динамике становится довольно популярным методом из-за его невысокой себестоимости. Но чтобы более достоверно диагностировать активную первичную инфекцию, необходимо применять дополнительные методы исследования. ЦМВ находят в различных жидкостях и тканях организма, например в слюне, моче, крови, влагалищных выделениях, однако его обнаружение в биологических тканях не помогает установить, является ли инфекция первичной или повторной.
Во многих лабораториях разрабатывается вакцина против ЦМВ. Тем не менее ни в одной стране мира пока нет зарегистрированной вакцины, которая могла бы предотвратить первичное заражение и развитие врожденной ЦМВ-инфекции.
Универсальной скрининговой программы для выявления вирусных инфекций, как и стандартной программы обследования небеременных и беременных женщин на наличие ЦМВ-инфекции, тоже нет. Это связано с тем, что до сих пор не разработана универсальная схема диагностических методов, которые врачи могли бы применять в повседневной практике, а существующие коммерческие тесты лишь усугубляют неразбериху.
Нигде в мире нет официальных рекомендаций по скринингу небеременных женщин на наличие заболеваний, которые могут передаваться от матери к плоду во время беременности.
В ряде стран женщинам советуют проверить иммунологический статус при планировании беременности, если у них велик риск заразиться инфекционными заболеваниями. Например, в США обследование на наличие текущей ЦМВ-инфекции рекомендуется проходить тем, кто работает в детском саду или контактирует с инфекционными больными. В Бельгии и Нидерландах женщинам, планирующим беременность, предлагают обследоваться на токсоплазмоз, поскольку там отмечается повышенный уровень заболеваемости этой паразитарной инфекцией.
С 1995 по 1998 год в Италии небеременным женщинам предлагали проходить бесплатный ТОРЧ-тест, но затем от этого метода диагностики отказались, потому что он недостаточно эффективно выявлял ЦМВ и другие инфекции (о ТОРЧ-тесте читайте далее в этой главе).
Что касается беременных женщин, то в Италии, Израиле, Бельгии, Франции большинство врачей предлагают будущим матерям пройти диагностику ЦМВ-инфекции.
В Австрии, Швейцарии, Германии, Японии анализ на определение специфических антител к ЦМВ проводится по просьбе женщины.
В Нидерландах, Великобритании, Австрии и Японии обследование на ЦМВ-инфекцию рекомендовано женщинам, которые работают в условиях, повышающих вероятность заражения (больницы, школы, детские сады), а также при наличии контакта с больными или носителями ЦМВ.
Многие врачи придерживаются мнения, что тестировать всех беременных женщин на ЦМВ нерационально, поскольку:
• до сих пор не существует вакцины, которая могла бы предотвратить врожденную ЦМВ-инфекцию;
• диагностические тесты, предлагаемые в разных странах и даже в разных медицинских учреждениях одной и той же страны, имеют различные стандартные параметры, поэтому результаты такого исследования интерпретировать трудно;
• врожденная ЦМВ-инфекция возникает как при первичном заражении, так и при реактивации текущей инфекции, но ее негативные последствия одинаковы при любом виде передачи возбудителя от матери к плоду;
• противовирусные препараты для лечения и профилактики ЦМВ-инфекции весьма токсичны, поэтому их применение у беременных женщин ограничено.
Большинство врачей проводят диагностику ЦМВ-инфекции только при наличии у матери или ребенка симптомов инфекционного процесса.
Я очень часто получаю письма такого содержания: «ТОРЧ-тест показал у меня положительный уровень IgG на ЦМВ, и врач настаивает на лечении, иначе у меня будет выкидыш или уродство ребенка. Мне назначили курс свечей виферона (лаферона, интерферона) и сказали, что это поможет избавиться от вируса». Дорогие читательницы, носительство ЦМВ лечить не нужно. А кроме того, свечи интерферона не имеют к этому отношения.
Нужно ли информировать женщин репродуктивного возраста об инфекционных заболеваниях, в том числе о ЦМВ-инфекции, и рекомендовать им скрининг до беременности или во время нее? Большинство вирусологов и микробиологов убеждены, что женщина, которая готовится стать матерью, должна знать о существовании ряда возбудителей, опасных для плода и новорожденного, но проводить тестирование не рекомендуют из-за отсутствия вакцины и специфической терапии, которая могла бы применяться для профилактики врожденной ЦМВ-инфекции.
Многие женщины впервые узнают о существовании ЦМВ-инфекции, лишь получив результаты анализа из лаборатории. Причем лаборанты зачастую предоставляют неправильную информацию, комментируя обнаруженные специфические антитела к ЦМВ, и предлагают срочно пройти лечение. Серьезная проблема связана и с недостаточной компетентностью врачей, которые не всегда способны верно интерпретировать результаты диагностических тестов. Многие врачи назначают лечение по результатам всего лишь одного коммерческого анализа. Очень часто для такого лечения нет оснований, и при этом оно опасно в силу токсичности противовирусных препаратов. Наконец, многие из назначаемых препаратов не имеют отношения к лечению острых эпизодов ЦМВ-инфекции (носительство этого вируса не требует лечения!). Поэтому исследователи считают, что тестирование всех подряд женщин репродуктивного возраста имеет больше негативных последствий, чем положительных.
Вирусологи и иммунологи предлагают определять не специфические антитела к ЦМВ класса IgM, а антитела класса IgG. Если у женщины присутствуют IgG, ее надо об этом проинформировать, но в дополнительном обследовании она не нуждается. Если же IgG в организме отсутствуют, женщину необходимо обучить профилактике ЦМВ-инфекции. Помимо этого, понадобится провести дополнительное тестирование во время беременности (в первом и третьем триместрах). В случае сомнительных результатов целесообразно определить уровни IgG и IgM в нескольких образцах сыворотки крови.
Цитомегаловирусная инфекция чрезвычайно распространена как среди взрослых, так и среди детей. Однако применять диагностические методы, интерпретировать результаты анализов и назначать соответствующее лечение следует грамотно, с учетом данных современной вирусологии и иммунологии.
