Анализ на биохимические маркеры
В крови беременной женщины есть несколько веществ (маркеров), уровень которых меняется в зависимости от состояния плода и осложнений беременности. Комбинация этих маркеров и показатели их уровней могут быть прогностическим критерием в отношении синдрома Дауна, пороков развития нервной трубки (спина бифида), передней стенки живота и ряда других заболеваний. Каждое медицинское учреждение использует свою комбинацию маркеров и имеет свои перинатальные скрининговые программы, однако различие между ними незначительное.
Все тесты делятся:
• на скрининг первого триместра, который проводится до 14 недель беременности;
• скрининг второго триместра, который проводится в 15–18 недель.
На более поздних сроках беременности может также определяться наличие специфических маркеров в околоплодных водах. Некоторые учреждения используют комбинацию скринингов первого и второго триместров.
Еще несколько лет тому назад перинатальный генетический скрининг предлагали проходить только беременным женщинам от 35 лет и старше, так как у них риск поражения плода синдромом Дауна в несколько раз выше, чем у 20–25-летних. Сейчас такой скрининг рекомендуется проходить всем будущим матерям независимо от возраста.
Существует несколько биохимических маркеров, которые определяют в сыворотке крови. Одни из них вырабатываются плацентой (ХГЧ, РАРР-А, ингибин А), другие – плодом (альфа-фетопротеин), третьи могут производиться и плодом, и плацентой (эстриол 3).
Биохимические маркеры появляются на разных сроках беременности, к тому же с ее прогрессом уровень этих веществ меняется, поэтому важно проводить скрининги вовремя – на том сроке беременности, для которого они были разработаны. При поспешном проведении перинатального генетического скрининга на ранних сроках или, напротив, запоздалом можно получить ложные результаты.
РАРР-Р (pregnancy associated plasma protein A) – ассоциируемый с беременностью сывороточный белок А, состоящий из довольно крупных молекул. Он вырабатывается трофобластом. Его функция изучена не до конца.
Ингибин А вырабатывается трофобластом, плацентой, частично плодными оболочками, рядом органов плода и присутствует только в сыворотке беременной женщины. Он играет роль в регуляции биосинтеза гормонов (гонадотропинов) и участвует в выработке и обмене стероидных гормонов яичниками и плацентой. Низкий уровень ингибина А не ассоциируется с хромосомными и генетическими заболеваниями.
Альфа-фетопротеин (АФП) – это белок, гликопротеин, вырабатываемый сначала желточным мешком, а потом печенью плода. В крови плода его концентрация в 500 раз больше, чем в крови матери. Выделяясь вместе с мочой плода, белок попадает в околоплодные воды, а оттуда в кровеносное русло матери. Количество выделяемого АФП зависит от возраста плода (срока беременности), однако при дефектах его нервной трубки содержание белка в околоплодных водах увеличивается. Повышенный уровень АФП может отмечаться и при многоплодной беременности. Его уровень также увеличивается в 28–32 недели, после чего его медленно заменяет другой белок – альбумин.
Эстриол (uE3) в норме вырабатывается яичниками в незначительном количестве, но в период беременности его уровень в сыворотке крови повышается. Плод в норме тоже вырабатывает одно из производных эстриола, которое окисляется в печени плода и используется плацентой для выработки эстриола. При ряде синдромов плода обмен стероидных гормонов нарушается, что может сопровождаться низким уровнем эстриола.
Существует несколько комбинаций маркеров, которые используют в перинатальных скринингах разные учреждения: АФП + общий ХГЧ; АФП + свободный ?-ХГЧ; АФП + общий ХГЧ + несвязанный эстриол (uE3); АФП + свободный ?-ХГЧ + uE3; АФП + свободный ?-ХГЧ + uE3 + свободный ?-ХГЧ; РРАР-А + общий ХГЧ; РРАР-А + свободный ?-ХГЧ и многие другие. Чувствительность этих комбинаций составляет приблизительно 60 % (с погрешностью 1–2 %) для синдрома Дауна и около 80–90 % для дефектов нервной трубки.
Важно знать (не столько вам, сколько вашему врачу), какие именно маркеры и в какой комбинации у вас определялись.
Все компьютерные программы, вычисляющие вероятность того, что у плода имеются пороки развития нервной трубки или что он поражен синдромом Дауна, основаны на цифровых параметрах, которые определяют средние показатели нормы. Разные программы могут использовать разные параметры или же параметры, выраженные в разных единицах. Риск вычисляется по специальным математическим формулам. Многие современные программы учитывают не только возраст матери, биохимические маркеры, но и демографические сведения (в том числе показатели, характерные для данной местности), этнографическую информацию и др. Кроме того, ряд программ позволяет менять перечень рассматриваемых параметров и вводить свои собственные. Чем больше параметров, по которым вычисляется степень риска, тем точнее результат, однако и формула расчета становится сложнее. Выбор того, какой риск считается высоким, а какой – низким, а также интерпретация результатов чаще всего зависит от местного учреждения. С учетом этих факторов можно сказать, что перинатальные скрининговые программы являются прогностическими, а степень риска – математически вычисленным показателем.
Женщине, получившей на руки результат, либо требуется дополнительное обследование, либо не нужно ничего предпринимать.
Имейте в виду: результат, в котором показатели выражены только в количественных единицах (то есть указан уровень того или иного маркера), не имеет практического значения. Такой результат обязательно нуждается в расшифровке. Беда в том, что далеко не все врачи способны справиться с этой задачей. Некоторые из них «умудряются», посмотрев таблицы уровней, например, ХГЧ и сверив цифры, определить срок беременности. Но перинатальный скрининг не проводится, чтобы определить ее срок! Точный срок беременности должен быть известен до проведения скрининга, а не наоборот, – лишь тогда его результаты будут максимально достоверными.
Правильный результат анализа содержит заключение о том, каков у плода риск оказаться пораженным синдромом Дауна или пороком развития нервной трубки. И этот риск выражается не в процентах, а в пропорции. Например, 1:200, 1:3456 и т. д. Расшифровывается такая запись следующим образом: результат 1:200 означает, что (с учетом всех факторов и уровней маркеров) конкретная патология может быть у одного ребенка из двухсот – остальные родятся нормальными.
Чем больше показатель, тем меньше риск поражения плода. Поэтому 1:3456 намного лучше, чем 1:200.
Дальше врач должен сравнить показатели женщины со средними показателями, характерными для ее возрастной группы в той местности, где она живет или проходит обследование. Обычно в лабораторном заключении такое сравнение уже есть и, соответственно, отмечается, что риск высокий, средний или низкий. Скажем, если низкий риск у женщин такой же возрастной группы составляет 1:500, а у конкретной женщины показатель равняется 1:1000, это означает, что риск поражения плода очень низкий – ниже, чем у большинства беременных ее возраста в данной местности. И наоборот, если у женщины показатель 1:250, то по сравнению с групповым риск будет средним или высоким.
Что необходимо предпринять дальше? В случаях высокого риска женщине могут предложить диагностические методы – забор ворсин хориона (до 15 недель) или околоплодных вод (после 16 недель) для определения хромосомного набора ребенка. Впрочем, обращаться к указанным методам следует, лишь тщательно взвесив все «за» и «против». Вероятность выкидыша при заборе ворсин хориона составляет 1:100, а при заборе околоплодных вод – 1:200. Если у женщины риск поражения плода больше риска потери беременности при проведении диагностических тестов (например, 1:80), то рационально все же их провести с согласия женщины. Если же риск поражения плода меньше риска потери беременности, врач не вправе настаивать на применении инвазивного диагностического теста, запугивая будущую мать рождением «урода», но должен помочь ей сделать выбор. Например, результат скрининга 1:300 – это 0,3 %-ная вероятность поражения плода, что на самом деле низкий показатель. В то же время при заборе ворсин хориона вероятность выкидыша может достигать 1 %, что в три раза больше риска поражения. В спорных ситуациях следует учитывать все факторы, в том числе показатели УЗИ, данные семейной истории и др.
Поспешное прерывание беременности только на основании результатов перинатального скрининга является ошибкой. Дело в том, что при неправильном вычислении срока беременности может получиться ложноположительный результат (например, у женщины 16 недель беременности, а врач ошибочно поставил 14 недель, и все результаты сверяются с показателями, рассчитанными для этого срока); при многоплодной беременности маркеров вырабатывается больше, и в ряде других случаев их количество также может быть повышено.
Индивидуальный подход к интерпретации результатов скрининга позволит избежать поспешных выводов, а значит, и грубых ошибок.
