Возможности токолитической терапии
Таким образом, мы разобрались: чем ближе к сроку доношенности, тем лучше. А теперь поговорим о сохраняющей, или токолитической, терапии. Еще задолго до назначения токолитиков нужно установить, есть ли в них необходимость. Зачем сохранять беременность? Кому-то этот вопрос может показаться странным. Конечно же, для того, чтобы избежать рождения недоношенного ребенка, ответите вы. Но что, если ребенок страдает выраженным кислородным голоданием (гипоксией) и фактически медленно умирает внутри матери? А упрямая мать, которая ничего не смыслит в медицине, или же упрямый врач, который отстал от современных тенденций, будет настаивать на внутривенном вливании чего угодно, лишь бы не позволить женщине родить, потому что у нее 35 или 36 недель беременности, а не все 40. Результат – внутриутробная гибель плода. Причина? Давайте спишем на ТОРЧ… Нет, еще на что-нибудь… Одним словом, свалим вину на мать.
Я знаю немало таких историй. Поэтому вопросы всегда надо ставить четко:
Насколько рационально сохранять беременность в конкретной ситуации?
Если сохранять, то что для этого использовать?
Если не сохранять, то каков оптимальный путь родоразрешения?
От правильных ответов зависит будущее ребенка и матери.
Каждый случай угрозы преждевременных родов (да и самих таких родов) индивидуален, хотя причины и механизмы ее возникновения могут быть одинаковыми.
Всегда важно помнить, что, несмотря на приложенные усилия, роды все равно могут наступить, поэтому необходимо знать, насколько ребенок готов к жизни вне материнского организма, и в первую очередь насколько его легкие созрели для дыхания. Значит, следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома, из-за которого новорожденный рискует умереть. Для этого вводят гормональные стероидные препараты, о которых я упоминала выше. Если, конечно, время позволяет – на стадии активных родов такая профилактика уже ничего не даст.
Чтобы определить состояние плода, проводят УЗИ, в том числе доплер-исследование (неотъемлемая часть УЗИ в акушерстве). Если состояние удовлетворительное, решают, как продлить беременность. Необходимо знать ее точный срок и предполагаемый вес плода, что поможет принять правильные меры.
Должна вам сказать, что сохраняющая (токолитическая) терапия имеет немало противопоказаний. В ряде случаев родоразрешение будет иметь куда больший положительный результат, чем выжидательная тактика с назначением токолитиков.
Когда беременность сохранять нерационально и что является противопоказанием к токолитической терапии?
Если наблюдается внутриутробная задержка роста плода, это значит, что ребенок испытывает хронический стресс, так как для отставания в росте всегда существуют веские причины. В таких случаях при возникновении угрозы преждевременных родов токолитики практически не назначают.
Если на УЗИ обнаружены признаки кислородного голодания плода (гипоксии), а тем более если они нарастают и состояние плода ухудшается, оптимальным вариантом будет родоразрешение, несмотря на недоношенность. Чаще всего проводят кесарево сечение, так как недоношенный ребенок, страдающий гипоксией, может не выдержать рождения естественным путем: на него ложится чересчур большая стрессовая нагрузка. Но решение о методе родоразрешения всегда следует принимать после серьезной оценки имеющихся симптомов и показателей состояния плода и матери.
Если есть признаки отслойки плаценты, токолитическую терапию тоже нельзя применять.
Сохраняющая терапия противопоказана при наличии у матери инфекции, в первую очередь инфекции влагалища и мочевыделительных путей. Но что в данном случае подразумевается под инфекцией? В этом вопросе многие врачи или перегибают палку, или недооценивают ситуацию. Речь идет об общем остром инфекционном заболевании матери, когда температура ее тела повышена (больше 38 ?) и наблюдаются другие признаки инфекционного процесса в организме. Речь также идет об инфекции влагалища, сопровождающейся обильными выделениями, особенно гнойного характера.
Если произошел надрыв плодных оболочек, сохранять беременность нельзя.
Что еще упускают из виду наши врачи? Стрептококковую инфекцию мочевыделительных путей и влагалища, а точнее, носительство этого опасного для новорожденных вида бактерий. Почему-то все боятся стафилококка в носу, хотя рожают женщины не через нос и инфекция в ротоносовой полости не имеет ничего общего с инфекцией во влагалище. Однако усердно лечат именно то, что лечить не нужно, а не то, что следует. Об инфекциях во время беременности мы поговорим в отдельной главе.
Токолитические препараты имеют немало побочных эффектов, из-за чего их следует с большой осторожностью назначать женщинам, страдающим сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями, почечной недостаточностью, болезнями печени и др. К сожалению, многие врачи назначают токолитики «направо и налево» – без строгих показаний и без предварительного опроса пациентки, который позволил бы исключить противопоказания.
В прошлом акушеры перепробовали несколько десятков препаратов для купирования преждевременных родов и сохранения беременности во втором и третьем триместрах. Большинство из них сейчас не используется из-за серьезных побочных эффектов и возможного вреда для плода. Например, трудно поверить, что для этих целей в минувшем столетии применяли алкоголь, – теперь же это исторический факт.
В арсенале современного акушерства остались сульфат магния (магнезия), индометацин и нифедипин.
Препараты из группы бета-симпатомиметиков, к которым относятся тербуталин, ритодрин и хорошо известный на территории бывшего Союза гинипрал, во многих странах не используются из-за побочных эффектов. В частности, их применение вызывает отклонения в работе сердца матери, может привести к возникновению аритмии, ишемии сердца (предынфарктное состояние и инфаркт) и отеку легких. У нас же гинипрал (гексопреналин) – который вообще-то был создан для купирования приступов астмы – назначают чуть ли не всем подряд якобы для профилактики преждевременных родов, если, не дай бог, врачу не понравился «гипертонус матки». Увы, мало кто из беременных женщин читает инструкции по применению выписываемых им препаратов.
Как показали многочисленные клинические исследования, бета-симпатомиметики не понижают частоту преждевременных родов, не улучшают исход беременности, не сокращают заболеваемость новорожденных и не увеличивают их вес. Поэтому беременные женщины не должны употреблять лекарства из данной группы, особенно для профилактики преждевременных родов.
Все бета-симпатомиметики влияют на обмен углеводов, повышая уровень сахара в крови почти на 40 %, а значит, стимулируя выработку инсулина. У женщин, страдающих сахарным диабетом, концентрация сахара в крови может возрастать еще сильнее, что приводит к потере контроля над уровнем глюкозы.
Многие из препаратов группы бета-симпатомиметиков никогда не тестировались на беременных, а тех исследований, которые уже проведены, недостаточно, чтобы судить о безопасности бета-симпатомиметиков для матери и ребенка. Например, применение гинипрала для профилактики и купирования преждевременных родов изучалось в 1980-х годах, а более поздние публикации посвящены случаям, связанным с его побочными эффектами.
Конечно, идеальным был бы препарат из этой группы, который действовал бы только на мышцы матки, не влияя на другие органы. Однако, как показывает анализ современной фармацевтической индустрии, такие средства, предназначенные для применения в акушерстве, не разрабатываются. Очевидно, с коммерческой точки зрения гораздо выгоднее вкладывать финансы в другие разработки.
На текущий момент насчитывается около 60 крупных клинических исследований, посвященных токолитической терапии, не говоря уже о нескольких сотнях публикаций поменьше.
Применение токолитиков – тема актуальная, и врачи долгие годы искали панацею, позволившую бы получить желаемый результат с минимальным негативным влиянием на мать и плод. Но панацеи не нашли. Напротив, изучив препараты, которые применялись в акушерстве – как свободно, так и с осторожностью, – медики с тревогой осознали, что большинство этих средств использовать нельзя. Оказалось, что предотвратить или купировать преждевременные роды непросто, а если такое и возможно, то продлить беременность удается только на два-семь дней и очень редко – до календарного срока.
Токолитическая терапия – это не сохраняющая беременность терапия, а только лишь продлевающая ее на весьма короткое время, чтобы за этот период подготовить мать и ребенка к возможным родам.
Первоначальная цель токолитической терапии – продлить беременность на два дня, или 48 часов, что удается сделать в 75–93 % случаев. Продлить до семи дней получается примерно в 80 % случаев. Дальше шансы значительно понижаются.
Почему так важны 48 часов?
Как я упоминала выше, у недоношенного ребенка легочная ткань еще незрелая, что способствует развитию дыхательного дистресс-синдрома, из-за которого ребенок может погибнуть. При введении гормональных препаратов (глюкокортикоидов) в организм матери они преодолевают плацентарный барьер и попадают в кровяное русло плода. Это ускоряет созревание его легких. Но чтобы лекарства успели подействовать, требуется определенное время, так что продление беременности хотя бы на 48 часов значительно повышает уровень выживаемости новорожденных.
Самым старым и распространенным средством является раствор сульфата магния. В отличие от других препаратов магнезия более токсична для матери, но достаточно безопасна для плода. Чаще всего она вызывает тошноту, горячие приливы, головную боль, головокружение, проблемы со зрением, в худшем случае – нарушение дыхательной и сердечной функций. Самое опасное осложнение – отек легких. Сульфат магния проникает через плаценту и может вызвать нарушения дыхательной активности у новорожденных, если его применяли для купирования родов, но безуспешно.
При введении сульфата магния необходимо постоянно наблюдать за электролитным (солевым) обменом у матери и ее общим состоянием, чего многие врачи не практикуют. Плохо, что магнезию вливают внутривенно чуть ли не каждой беременной женщине (хуже всего – если на ранних сроках), а дневные стационары, куда таких пациенток направляют в соответствии с последним криком моды в акушерстве, стали своего рода рассадником всевозможных слухов, мифов и предрассудков. Вам следует знать, что магнезия не действует на матку и не подавляет ее сократительную функцию на ранних сроках беременности, поэтому ее не должны назначать всем, кому поставили диагноз «гипертонус матки» по результатам УЗИ или у кого где-то что-то там заныло внизу живота. Развитие побочных эффектов куда опаснее несуществующей пользы от применения магнезии.
Специфика сульфата магния в том, что несокращающаяся матка к нему нечувствительна. Так что если схваток нет, то и назначать препарат не следует. Большинство зарубежных врачей руководствуются именно этим принципом, а кроме того, не используют магнезию дольше двух дней (изредка – четырех).
Ни один токолитический препарат не обладает преимуществами, то есть не способен продлить беременность на больший срок, чем прочие средства. В связи с этим, после того как закончится курс магнезии, другие токолитики не назначаются, в том числе и в целях «профилактики».
Если магнезии отдают предпочтение в третьем триместре, то индометацин эффективнее во втором триместре, в основном до 30 недель. Этот препарат относится к группе ингибиторов синтеза простагландинов. Иными словами, он подавляет выработку веществ (простагландинов), которые участвуют в сокращении мышц матки. Индометацин весьма популярен у небеременных женщин как средство от предменструального синдрома и болезненных менструаций. Он также эффективен при многоводии. Однако данный препарат негативно влияет на плод, особенно в третьем триместре, поэтому обычно после 32 недель его не назначают. У матери он может вызвать желудочно-кишечное кровотечение, аллергическую реакцию и нарушение свертываемости крови. Головная боль и головокружение тоже возникают довольно часто.
Из этой же группы препаратов изредка применялись напроксен, аспирин и ряд других, однако информации о том, насколько они помогают предупредить преждевременные роды, мало.
К нифедипину, который входит в группу блокаторов кальциевых канальцев и который часто применяется для лечения гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, медики относятся осторожно, так как для акушерства это новое средство. Он тоже обладает многими побочными эффектами, но при правильном использовании весьма эффективно продлевает беременность на короткое время.
Прогестерон в разных формах (гормональный препарат, которым злоупотребляют на ранних сроках беременности) некогда применяли между 24-й и 32-й неделями беременности, но результаты оказались противоречивыми. В настоящее время большинство врачей не используют прогестерон или его аналоги во второй половине беременности.
Назначение препаратов кальция для предупреждения преждевременных родов потерпело фиаско, однако применение кальция улучшает исход беременности у женщин с высоким давлением (гипертонией) и преэклампсией.
Использование рыбьего жира для продления беременности и увеличения веса новорожденных пока только изучается, и конкретные выводы еще не сделаны.
Если преждевременные роды удалось остановить, это не означает, что женщина должна постоянно находиться в стационаре и соблюдать постельный режим. Тем не менее риск повторного эпизода преждевременных родов остается высоким, так что важно устранить их причину или хотя бы ограничить влияние факторов риска. Наблюдаться в больничных условиях необходимо только для определенной категории беременных женщин (проживают далеко от лечебного учреждения, многоплодная беременность, короткая шейка матки и др.). Постельный режим не помогает продлить беременность после купирования преждевременных родов, за исключением случаев многоплодной беременности.
Здесь читательницы могут спросить: если все обстоит так, как я изложила, то почему врачи столь часто назначают гинипрал для профилактики преждевременных родов? Ведь он не только не приносит ощутимой пользы, но и обладает серьезными побочными эффектами. Отвечу просто: в первую очередь его назначают, желая перестраховаться. Задолго до беременности наши медики настраивают женщин на всевозможные осложнения и угрозы потери беременности. Чтобы этого избежать, женщина сначала принимает прогестерон, потом переходит на гинипрал. «Ни дня без таблетки!» – Думаю, такой лозунг можно смело вешать у входа в большинстве женских консультаций. Если по каким-либо причинам женщина не станет принимать назначенные препараты, то в случае прерывания беременности она будет себя упрекать или другие упрекнут ее в этом: мол, все произошло из-за отказа от медикаментов. Многие не понимают, что эти лекарства, как правило, не имеют отношения к сохранению беременности и даже могут привести к ее прерыванию, если злоупотреблять ими. Врач тоже старается обзавестись доказательствами, что он сделал «все возможное» для сохранения беременности (а выписанный рецепт – прекрасное доказательство в глазах нашей общественности).
Коммерческая сторона тоже играет свою роль. Наконец, рекомендации, касающиеся диагностики и лечения многих заболеваний, содержат длинные списки всевозможных средств и способов терапии, однако в них нет четкого алгоритма действий. Поэтому врачи нередко выполняют все инструкции подряд: авось поможет.
Преждевременных родов бояться не нужно, хотя они и чреваты многими негативными последствиями. Но отсутствие страха и паники действует куда целебнее, чем прием медикаментов (порой ненужных), от которых женщина становится психологически зависимой.
