Преэклампсия
О преэклампсии врачи советской и постсоветской школы знают мало. Как правило, ее относят к группе «позднего токсикоза» и нередко проводят весьма абсурдное лечение – или же вообще ничего не назначают.
Само слово «преэклампсия» говорит о том, что это состояние предшествует эклампсии. А эклампсии, которая может проявляться судорогами и потерей сознания, боятся все, потому что она связана с высокой материнской и детской смертностью. Так вот, оказывается, эклампсию гораздо легче предотвратить, чем лечить. Промежуточным этапом между нормальной беременностью и ее осложнением в виде эклампсии как раз и служит преэклампсия.
Наличие или отсутствие преэклампсии – важный фактор, который определяет прогноз беременности, поэтому упускать его из виду нельзя, как и нельзя называть его другими именами, создавая несуществующие диагнозы.
Итак, если говорить о современном определении преэклампсии, то учитываются лишь два признака: высокое кровяное давление и наличие белка в моче. Хотя в организме женщины могут отмечаться и другие изменения, в том числе отклонения в ряде анализов, для постановки диагноза важны именно эти два критерия.
Если у беременной женщины кровяное давление удастся понизить и поддерживать на нормальном уровне с помощью лекарственных препаратов, то вряд ли у нее возникнет преэклампсия. Если у женщины появится белок в моче, но его содержание не будет повышаться до критического уровня, это тоже не преэклампсия. Однако если высокое давление тяжело поддается регуляции лекарственными средствами, а количество белка в моче достигло критического уровня, то даже при отсутствии жалоб нужно отнестись к состоянию женщины серьезно, потому что так может начинаться преэклампсия.
Преэклампсия встречается у 1–2 % беременных женщин.
Почему отеки исключены из критериев, применяемых для постановки диагноза «преэклампсия»? Выяснилось, что отеки бывают у 80 % беременных, но при этом они есть не у всех женщин с гестационной гипертонией. В третьем триместре большинство женщин жалуются на отеки пальцев рук, из-за чего не могут носить кольца.
Нормальные физиологические отеки (раньше такое состояние называли водянкой, или эдемой, беременных) развиваются не внезапно, а постепенно, начиная с конца второго триместра. Сперва они появляются на ногах, чуть позже отекают руки, а ближе к концу беременности может отекать лицо. Вес тоже увеличивается постепенно.
Некоторые исследования показали, что у женщин с общими отеками дети крупнее, чем у матерей без отеков, однако они рождаются здоровыми. Поэтому наличие отеков во время беременности давно считается нормальным.
С преэклампсией ассоциируются лишь отеки, которые возникают быстро, внезапно. В этом случае водянка беременных является патологической, и ее не должны игнорировать ни женщина, ни врач.
До 25 % беременных с преэклампсией не имеют отеков – это так называемая «сухая преэклампсия». Казалось бы, прогноз для таких женщин должен быть лучше, но данный вариант преэклампсии как раз худший.
Количество осложнений, уровень смертности среди матерей и плохой исход беременности у этой категории женщин больше. Таким образом, дело вовсе не в отеках, и не их нужно бояться.
Опасна преэклампсия, которая возникла до 34 недель беременности, при наличии высокой протеинурии (3–5 г белка в день), а также на фоне сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, почечные и сердечно-сосудистые болезни).
У ряда женщин преэклампсия может наблюдаться на фоне невысокого кровяного давления или же при отсутствии белка в моче. Другие анализы, в том числе биохимические показатели функции почек и печени, могут выходить за пределы нормы, но они не являются критериями для постановки диагноза «преэклампсия».
У беременных женщин с преэклампсией, помимо повышенного кровяного давления и белка в моче, возможны другие жалобы: головная боль, мерцание в глазах, ухудшение зрения, боль в подложечной или правой подложечной области, в грудной клетке, одышка, желтушность кожи. Чем выше давление, тем больше риск кровоизлияния в мозг, поэтому беременным женщинам с очень высоким давлением желательно находиться под постоянным наблюдением в стационаре.
Возможны также отклонения со стороны плода: уменьшается количество околоплодных вод, возникает задержка роста, появляются признаки кислородного голодания (гипоксии), которые можно обнаружить с помощью доплер-УЗИ.
Если у беременной женщины подозревают преэклампсию, всегда важно определить, действительно ли ее состояние является преэклампсией или вызвано другими заболеваниями. Рекомендуется сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, функциональные печеночные и почечные пробы, провести ЭКГ.
Преэклампсия развивается постепенно, поэтому при регулярном наблюдении беременных женщин практически не бывает случаев, когда на фоне полного благополучия и нормальных показателей лабораторных исследований вдруг возникает серьезная, выраженная преэклампсия. Однако у женщин, которые не стоят на учете у гинеколога, не проходят осмотры и обследования регулярно (согласно графику беременных), а также если врач плохо разбирается в осложнениях беременности, могут обнаружиться выраженная преэклампсия и эклампсия.
К сожалению, современное акушерство пока не знает ни одного маркера, по которому развитие преэклампсии у женщины можно было бы предсказать до беременности или в ее начале, а также в процессе беременности. Поэтому в некоторых европейских странах врачи стали использовать программу, которая учитывает все факторы риска и прогнозирует вероятность (в баллах) возникновения преэклампсии, чаще всего начиная со второго триместра. В эту программу вносят показатели лабораторных исследований, результаты УЗИ и ряд других данных. В зависимости от количества баллов всех беременных женщин относят к группам низкого, среднего и высокого риска.
Вопросы гипертонии беременных и преэклампсии чрезвычайно актуальны во всем мире. За последние 10–15 лет было проведено множество научно-клинических исследований на эту тему, и не меньшее их количество запланировано на ближайшие несколько лет. Механизм возникновения преэклампсии пока до конца не ясен, однако получены ответы на другие вопросы. Жаркие споры ведутся по поводу того, следует ли жестко «бороться» с повышенным кровяным давлением у беременных женщин или же нужно предотвращать осложнения преэклампсии, а не ее саму (в большинстве случаев предупредить гипертонию беременных и преэклампсию невозможно). Проверены все старые и немало новых рекомендаций, которыми когда-либо пользовались врачи.
Что же современная медицина рекомендует делать женщинам с повышенным давлением, а также для профилактики гипертонии и преэклампсии?
Чаще всего вы можете услышать от врачей, что необходимо ограничить прием жидкости и соли. Такие советы приносят больше вреда, чем пользы, за исключением случаев, когда вы злоупотребляете жидкостями и солью. Их ограничение не способствует профилактике гипертонии беременных.
Существовали попытки назначения беременным женщинам различных диет, в первую очередь с ограничением употребляемых белков. Но ни одна из них себя не оправдала. Рациональное сбалансированное питание – вот ключ к здоровью во время беременности.
Дополнительный прием рыбьего жира и прочих жиров морского происхождения, масла вечерней примулы, рыбы и морепродуктов хоть и не понижает риск гипертонии и преэклампсии, но понижает риск преждевременных родов у всех беременных женщин.
Не оправдало себя голодание, особенно у женщин с избыточным весом. При беременности голодание противопоказано.
Ограничение количества алкоголя уменьшает риск повышения кровяного давления у небеременных женщин, однако в отношении беременных таких данных не существует. В любом случае употреблять спиртные напитки во время беременности строго не рекомендуется.
Период увлечения витаминами и минералами для профилактики гипертонии беременных в развитых странах миновал, тем не менее определенные выводы сделаны.
Обширные клинические исследования показали: если рацион женщины беден кальцием, то его дополнительный прием может понизить частоту возникновения преэклампсии. Но в целом препараты кальция не влияют на ситуацию, если женщина получает достаточно этого минерала вместе с пищей.
Магний и цинк важны для беременных, но их дополнительный прием неэффективен в профилактике гипертонии и преэклампсии у женщин из группы низкого риска. У женщин с гипертонией дополнительный прием магния и цинка может понизить частоту преждевременных родов, предупредить задержку роста плода и рождение детей с низким весом.
Применение таких антиоксидантов, как витамины С и Е, для профилактики гипертонии беременных и преэклампсии оказалось неэффективным. Более того, согласно некоторым данным, эти вещества вызывают ряд осложнений беременности, о чем сейчас спорят ученые: результаты нескольких исследований весьма тревожны и противоречивы (о витамине Е читайте в соответствующей главе).
Назначение витамина В6 не понижает частоту возникновения гипертонии и преэклампсии.
Не имеют отношения к этому состоянию беременных препараты железа, фолиевая кислота, селен, йод, медь, витамин А, чеснок. Исследования их воздействия на организм скудны или вообще отсутствуют. Однако существуют данные о том, что на ход беременности, в том числе на частоту гестационной гипертонии, положительно влияет назначение поливитаминных и минеральных комплексов до беременности и в ее начале женщинам с низкой массой тела.
Из медицинских препаратов многим беременным женщинам, у которых велик риск развития гестационной гипертонии и преэклампсии, назначается аспирин (ацетилсалициловая кислота). Он не уменьшает частоту возникновения гипертонии беременных и ее осложнений у женщин из группы низкого риска, однако незначительно помогает женщинам из группы высокого риска.
О вреде аспирина ходит немало слухов, но он вполне безопасен для беременной женщины и плода, не способствует возникновению осложнений у матери и ребенка и не увеличивает частоту спонтанных выкидышей. Суточная доза не должна превышать 75 мг. Аспирин желательно принимать перед сном.
На постсоветском пространстве врачи до сих пор склонны злоупотреблять мочегонными препаратами (тиазидными диуретиками). В большинстве стран мира диуретики противопоказаны при беременности – их назначают крайне редко, строго контролируя солевой баланс пациентки. Согласно результатам клинических исследований, мочегонные средства не предотвращают развития гипертонии и преэклампсии, не улучшают протекания гестационной гипертонии. Наоборот, они вызывают больше побочных эффектов, опасных для здоровья беременных женщин.
Диуретики исключены из арсенала препаратов для профилактики и лечения гипертонии у беременных женщин.
Гепарин, который успешно применяется при ряде других заболеваний и состояний беременных женщин, неэффективен в профилактике и лечении гипертонии и преэклампсии.
Логично было бы предположить, что понижение кровяного давления гипотензивными препаратами предотвратит частоту возникновения преэклампсии, но около 30 авторитетных международных исследований опровергли эту гипотезу. Какой тогда смысл в приеме гипотензивных средств? Смысл все-таки есть: значительно реже наблюдается выраженная гипертония, при которой высокое давление может привести к другим серьезным осложнениям (например, к кровоизлиянию в мозг), а также существенно повлиять на здоровье плода. Поскольку гипотензивные препараты имеют побочные эффекты, врачи рекомендуют применять их при беременности, только если они оказывают необходимое положительное действие – понижают давление до нормального уровня. Дибазол и папаверин, которые были введены в акушерство еще в начале 1960-х и которыми у нас нередко злоупотребляют по сей день, за рубежом для лечения гестационной гипертонии не используются, так как они действуют кратковременно и недостаточно эффективно и к тому же обладают серьезными побочными эффектами.
Многие врачи по старой традиции назначают беременным женщинам с гипертонией внутривенные капельницы магния сульфата (магнезии). Во-первых, данный лекарственный препарат понижает давление незначительно по сравнению с гипотензивными средствами. Если у беременной женщины давление высокое, в пределах критического, то «играться» с вливанием раствора магнезии нельзя, так как давление понизится, скорее всего, не раньше чем через 30 минут, а то и позже. А если в придачу к внутривенному вливанию магнезии дополнительно используют гипотензивные препараты, то давление может опуститься до опасного уровня, что приведет к серьезным осложнениям уже другого характера. Во-вторых, сульфат магния имеет очень много побочных эффектов, в том числе опасных. Смерть беременных женщин с преэклампсией из-за отека легких, возникшего в результате внутривенного введения большого количества жидкостей, бывает чаще, чем от остальных осложнений преэклампсии. Это очень тревожный сигнал: задумайтесь!
Практически на всех беременных женщин положительно влияет физкультура, особенно если ею начали заниматься еще до беременности. Физическая активность понижает частоту гестационной гипертонии и преэклампсии. Но существуют споры о том, полезна ли двигательная активность женщинам, у которых преэклампсия все-таки возникла. Обычно беременных женщин с высоким давлением и преэклампсией слишком долго наблюдают в стационаре, что может негативно отражаться на исходе беременности. Отдых в домашних условиях, особенно в третьем триместре, наоборот, понижает частоту преэклампсии и ее осложнений – таковы данные последних клинических исследований. Лучший исход беременности объясняется уменьшением стресса, связанного с больничными условиями и лишними обследованиями.
Нет доказательств того, что строгий постельный режим у женщин с выраженной преэклампсией улучшает прогноз беременности. Но ограничить физическую активность все-таки желательно. При выраженной гипертонии беременных и преэклампсии занятия спортом противопоказаны.
Если у женщины обнаружена гипертония беременных с умеренным повышением давления или легкая степень преэклампсии без сопутствующих заболеваний либо других осложнений, ей следует пройти амбулаторное обследование (сдать ряд анализов и пройти УЗИ, включая доплер-исследование). А дальше врач должен разработать индивидуальную тактику ведения пациентки. Обычно лабораторные исследования нужно повторять раз в одну-две недели – все зависит от состояния женщины и результатов предыдущего обследования. В таких ситуациях весьма популярны дневные стационары. Однако беременные женщины со стойкой гипертонией, не поддающейся корректировке, а также с выраженными симптомами преэклампсии должны обследоваться в больнице под строгим наблюдением медицинского персонала.
Давление 160/110 мм рт. ст. и выше считается неотложным состоянием и требует быстрой диагностики и срочного лечения.
Зачастую врачи стремятся любыми способами понизить давление у пациентки до уровня, который считается нормальным для небеременных женщин. Это заблуждение. Оптимально поддерживать кровяное давление в пределах 130–150/80–105 мм рт. ст., если у женщины нет других сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить протекание гипертонии. В остальных случаях желательно, чтобы давление не превышало 140/90 мм рт. ст.
Повторюсь: для контроля и регуляции кровяного давления следует принимать только один гипотензивный препарат. Комбинация нескольких препаратов, а также их частая смена у беременных женщин противопоказана. Некоторые гипотензивные препараты запрещены при беременности, так как они могут оказывать вредный эффект на плод (фетотоксичный). Всегда внимательно читайте инструкции по применению лекарств, которые вам назначает врач.
Гипертония беременных не является показанием к кесареву сечению – большинство женщин могут рожать естественным путем. Исключение составляет высокое давление, не поддающееся контролю, а также случаи, когда следует быстро провести родоразрешение в интересах матери и плода. Однако чаще всего гипертония беременных является показанием к индукции родов, о которой мы поговорим в соответствующей главе.
Очень важно контролировать уровень кровяного давления в родах и первые шесть-восемь недель после них.
Каждая беременная женщина уникальна, поэтому подход к определению ее состояния, в том числе к диагностике и лечению гестационной гипертонии, должен быть индивидуальным.
