Сахарный диабет беременных
Сахарный диабет беременных (гестационный диабет) – еще один диагноз, который почти незнаком врачам постсоветских стран. И не потому, что это редкое заболевание, а потому, что на уровень сахара в крови беременной женщины долго не обращали должного внимания.
Фактически о сахарном диабете знают все. Наверное, каждого из нас родители предупреждали: «Не ешь много сладкого: это вредно для здоровья. Может возникнуть сахарный диабет!» И до сих пор повсюду говорится, что сахар – белая смерть. Но ведь известно, что обычно сахарным диабетом болеют люди после сорока, в придачу часто страдающие ожирением и гипертонией.
Сахарный диабет, гипертония и ожирение называют раковой триадой, так как у людей, страдающих этими заболеваниями, чаще встречаются злокачественные новообразования (рак и другие опухоли).
Во всем мире из-за осложнений сахарного диабета ежегодно умирает до 3 млн людей. Приблизительно 180 млн жителей нашей планеты страдают этой болезнью.
Старая классификация различала два основных типа диабета:
1-й тип – врожденный (наследственный), когда наблюдается дефект на уровне поджелудочной железы, а следовательно, недостаточная выработка инсулина. Этот вид сахарного диабета также называют инсулинозависимым, потому что больные обречены на гибель без дополнительного введения инсулина;
2-й тип – приобретенный, когда усвоение сахара нарушается на уровне мышечной и других тканей с постепенным вовлечением поджелудочной железы и других органов. Его также называют алиментарным, подчеркивая связь с питанием (и малоподвижностью), и инсулинонезависимым. Им страдает до 90 % диабетиков. Больные могут долго обходиться без инсулина, если соблюдают определенную диету и здоровый образ жизни.
Сахарный диабет беременных в классификации не упоминался, но не так давно его туда добавили.
Постепенно стало ясно, что 2-й тип диабета не возникает внезапно, а медленно развивается из-за плохого, несбалансированного питания и малоподвижности. С годами, набрав лишний вес и заработав множество «болячек», человек оказывается заложником этого серьезного заболевания. Сейчас во всем мире ведется активная информационная кампания, посвященная профилактике сахарного диабета, потому что лечить его непросто, особенно это касается осложнений, которые он вызывает.
Оказалось, для диагностики сахарного диабета недостаточно определить уровень сахара (глюкозы) в крови, потому что он может значительно колебаться в течение дня и зависит от многих факторов. Важен не сам уровень глюкозы, а то, как ее усваивает организм, как утилизируется энергия, которая образуется при расщеплении молекул глюкозы, и как организм реагирует на излишек углеводов, поступающих с пищей. В начале 1980-х годов начали применять глюкозотолерантный тест (ГТТ), который имеет гораздо лучшую прогностическую способность по отношению к развитию сахарного диабета.
Беременные женщины в основном очень молоды – им до развития сахарного диабета далеко. Но проведение у них ГТТ показало, что у многих результаты выходят за пределы нормы. Поскольку беременные женщины быстро набирают вес, возникли вопросы, не является ли беременность преддиабетическим состоянием, как она влияет на обмен глюкозы и как нарушение усвоения глюкозы воздействует на плод. Было установлено, что большинство женщин, у которых наблюдались признаки диабета во время беременности (и нормальные показатели до и после нее), рискуют заработать сахарный диабет в более позднем возрасте. Оказалось также, что у женщин с ненормальным ГТТ выше частота осложнений беременности (крупный плод, мертворождение, осложнения в родах). Вес новорожденных у 25–30 % матерей с диабетом беременных превышает 4 кг.
У 1–15 % беременных женщин (в зависимости от страны и региона) диагностируют сахарный диабет. При этом диагностика затруднена рядом факторов.
У многих врачей сложилось ложное представление о механизме развития сахарного диабета, а тем более диабета беременных. Обычно общий анализ крови на сахар (как правило, ее берут из пальца) показывает нормальный уровень глюкозы. Но нарушение обмена сахара начинается со второй половины беременности, к тому же чаще всего уровень глюкозы в крови натощак остается в норме.
Нередко врачи путают тесты, прогнозирующие и диагностирующие сахарный диабет. При прогностическом (скрининговом) тесте женщина должна принять 50 г сахара, после чего у нее измеряют уровень глюкозы в крови, а при диагностическом – 75–100 г сахара. Нередко диабет диагностируют по результатам скринингового теста, что неверно. Кроме того, лечебные учреждения используют разные виды «сладостей», а зачастую просят женщину принести сахар или сладкую воду из дома. Для проведения тестов на диабет существуют стандартные наборы, но многие лечебные учреждения и лаборатории ими не пользуются из-за экономии бюджета. Отдельные лаборатории предлагают не глюкозу, а глюкозный полимер, у которого меньше побочных эффектов, чем у чистой глюкозы.
Результаты тестирования интерпретируются по-разному, так как показатели нормы в лечебных учреждениях тоже различаются. Одни придерживаются норм ВОЗ, другие руководствуются рекомендациями международных конгрессов, публикациями медицинских обществ или собственными практическими разработками. Большинство акушеров из развитых стран не принимают нормы ВОЗ: в них учитываются только два образца крови, в то время как многие профессиональные ассоциации, изучающие сахарный диабет, учитывают три образца крови на сахар для ГТТ, что повышает качество диагностики.
Женщине, у которой выявлен сахарный диабет беременных, нельзя поспешно назначать инсулин. Ряд других противодиабетических препаратов также противопоказан при беременности.
Для многих стран тема сахарного диабета беременных является новой, поэтому нет четких рекомендаций относительно того, стоит ли проводить скрининг всех беременных женщин на диабет.
Сахарный диабет сам по себе для женщины не опасен, за исключением случаев, когда он сочетается с гипертонией беременных и рядом других заболеваний. Но рождение крупного ребенка сопровождается серьезными осложнениями, а их профилактика непосредственно связана с профилактикой сахарного диабета.
К факторам риска относятся: наличие сахарного диабета беременных в прошлом; рождение крупных детей (весом больше 4000 г); наличие членов семьи и других родственников, страдающих сахарным диабетом; ожирение; случаи мертворождения по неизвестной причине; старший возраст женщины; периодически высокие показатели уровня сахара в крови; многоводие и др. В каждой стране есть дополнительные критерии, позволяющие оценить риск развития сахарного диабета.
Скрининг на гестационный диабет (glucose challenge test, GCT) рекомендуется проводить в 24–28 недель беременности. Если в лаборатории или лечебном учреждении нет специальных стандартных наборов для скринингового теста, женщине предлагают принять 50 г чистой глюкозы, растворенной в 150 мл воды. Если уровень сахара достигает 7,2–7,8 ммоль/л и выше (зависит от норм, принятых лечебным учреждением), женщине рекомендуют пройти глюкозотолерантный тест. Впрочем, некоторые учреждения не проводят скрининговый тест, а сразу предлагают женщинам пройти ГТТ, если сахар в крови натощак превысил допустимые нормы.
А каким должен быть уровень глюкозы натощак у беременной женщины? По данным ВОЗ, не более 7,0 ммоль/л, по данным же ряда диабетических обществ – не более 5,3 ммоль/л, чем и руководствуется большинство лечебных учреждений Северной Америки.
В отношении глюкозотолерантного теста тоже ведутся споры: сколько принимать глюкозы – 75 г или 100 г? ВОЗ рекомендует 75 г, однако в Северной Америке, ряде стран Европы и Азии остановились на 100 г. Противоречия вызывает и методика измерения уровня глюкозы в плазме крови после приема сахара. Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень глюкозы измеряют через два часа, и нормальным считается ее содержание менее 7,8 ммоль/л. Но большинство врачей измеряют уровень глюкозы сначала через час, а потом через два. В таком случае показатели нормы: через час – до 10,0–10,6 ммоль/л, через два часа – до 8,6–8,9 ммоль/л. Диапазон нормы опять же различается в разных лечебных учреждениях. Некоторые врачи рекомендуют определять уровень сахара еще и через три часа (третья порция крови).
В итоге четкие критерии диагностики сахарного диабета у беременных женщин до сих пор отсутствуют. Нет и однозначного ответа на вопрос, необходимо ли повторять ГТТ, если уровень глюкозы слегка превышает допустимую норму. Так или иначе, важно периодически проверять уровень сахара в крови натощак. Очевидно также, что решать этот и другие вопросы следует с учетом факторов риска и симптоматики, имеющихся у конкретной женщины.
Что предпринять, если выявлен диабет беременных?
Важно тщательно проанализировать питание, в чем может помочь диетолог. Из рациона необходимо исключить сладкие и мучные блюда. Фактически можно придерживаться диеты, которой пользуются люди, страдающим классическим сахарным диабетом.
Инсулин рекомендуется применять в случаях, если не удается понизить уровень сахара с помощью диеты.
Из-за того что по теме гестационного диабета имеется больше вопросов, чем четких ответов, среди медицинского персонала существуют противники обследования женщин на диабет. Их позиция объясняется тем, что у большинства матерей с крупным плодом ГТТ в норме. Наличие разных техник ГТТ и разных диапазонов норм затрудняет диагностику заболевания. Кроме того, выяснилось, что диета, как и ее комбинация с приемом инсулина, понижает частоту макросомии, однако не улучшает исход беременности. Отклонения в показателях ГТТ могут повлечь за собой множество дополнительных обследований, что приведет к дополнительной стрессовой нагрузке на женщину и лишним переживаниям.
Сахарный диабет беременных – область акушерства, где еще предстоит провести немало исследований, чтобы выработать оптимальные рекомендации для женщин и врачей. Мои же рекомендации просты: если существуют факторы риска, лучше всего пройти скрининг-обследование на выявление диабета. Здоровое питание не помешает ни одной беременной женщине, поэтому в любом случае желательно ограничить употребление сладких и мучных продуктов, содержащих много углеводов. Применять инсулин целесообразно только тогда, когда уровень глюкозы в крови остается высоким, несмотря на диету.
