Предлежание плаценты
Кровотечение во второй половине беременности обусловлено совсем другими причинами. Чаще всего оно возникает при предлежании плаценты и ее отслойке.
Плацента растет, увеличивается в размерах и начинает полноценно функционировать после 20 недель, поэтому о ее неправильном размещении судят со второй половины беременности и очень редко раньше. Многие женщины пугаются, когда врачи говорят о предлежании плаценты и предсказывают «страшное» кровотечение и потерю ребенка. Такие женщины лежат всю беременность, боясь пошевелиться. Увы, постельный режим не спасает ни от осложнений предлежания плаценты, ни от кровотечения, если этому суждено быть.
Как я упоминала раньше, обычно плодное яйцо прикрепляется по задней или передней стенке матки, а также по боковой стенке и в районе дна матки. Такое прикрепление считается нормальным. Но иногда плодное яйцо прикрепляется ближе к внутреннему зеву канала шейки матки, то есть на выходе из матки. Развитие плаценты в таком месте и называется предлежанием плаценты.
Истинные причины возникновения предлежания плаценты неизвестны, однако такое состояние чаще наблюдается у женщин, перенесших кесарево сечение и/или аборт (в 10 % случаев), операцию по удалению фиброматозных узлов, у курящих женщин и у женщин старшего возраста, то есть когда могут присутствовать признаки воспаления или другие изменения внутренней выстилки матки.
По некоторым данным, предлежание плаценты встречается в 3–5 случаях на 1000 родов (в возрасте после 30 лет – в 1–2 % случаев).
Различают несколько видов предлежания плаценты. При полном, или центральном, предлежании плацента полностью закрывает внутренний зев шейки матки (20–45 % случаев). При частичном предлежании только часть плаценты перекрывает внутренний зев шейки матки (30 %). Очень часто встречаются краевое предлежание плаценты, когда она размещена по краю внутреннего зева шейки матки (25–50 %), и низкое прикрепление плаценты, когда она прикреплена в нижнем сегменте матки, а ее край находится близко (в 2–3 см) от внутреннего зева шейки матки (25–50 %).
Половина женщин с предлежанием плаценты жалуются на кровомазанье или кровотечение до 30 недель беременности. Обычно первый эпизод кровотечения возникает в 27–32 недели. Две трети женщин с предлежанием плаценты имеют хотя бы один эпизод кровотечения до 36 недель. Иногда кровотечение сопровождается сокращениями матки. Напряженность матки может наблюдаться в 20 % случаев, но чаще всего кровотечение невыраженное и безболезненное. Крайне редко кровотечение интенсивное и представляет опасность для здоровья матери и плода. Тем не менее любая беременная женщина с кровотечением во втором или третьем триместре должна быть направлена в больницу для осмотра и обследования.
Диагноз «предлежание плаценты» ставится с учетом клинической картины и данных УЗИ. Однако многие специалисты не рекомендуют ставить его до 34–36 недель беременности, если внутренний зев канала шейки матки не перекрыт краем плаценты хотя бы на одну треть, так как в ходе беременности плацента «мигрирует» (слово «миграция» не означает активное передвижение плаценты) и край «поднимается» с ростом матки. В 60–90 % случаев «предлежания плаценты» к концу третьего триместра детское место оказывается размещено нормально! Поэтому преждевременные выводы могут оказаться неточными. А вот полное предлежание плаценты (когда та полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки) можно диагностировать и до 20 недель беременности.
До 1940–1950-х годов во многих странах – а на постсоветском пространстве и до сих пор – популярным было стационарное лечение женщин с предлежанием плаценты, точнее их нахождение в больнице под постоянным врачебным наблюдением. В основе такой тактики лежал страх перед кровотечением, но она не имела научного обоснования и была неэффективной, а самое главное – очень дорогостоящей. С развитием науки отношение к лечению этого осложнения беременности значительно изменилось.
Повторю, что с ростом матки плацента увеличивается в размерах, часто ее край «поднимается» и отходит от внутреннего зева шейки матки – такое явление наблюдается при краевом и неполном предлежании плаценты. Однако протекание и исход беременности с предлежанием плаценты непредсказуемы, что пугает как женщин, так и врачей, а из-за этого порой назначаются абсурдные «профилактические» меры.
Повышенного внимания заслуживают женщины с кровотечениями, которых следует немедленно госпитализировать. Здесь важен не столько постельный режим, сколько стабилизация показателей крови (гемодинамики). При кровомазанье строгий постельный режим не обязателен.
Зависимости между количеством кровотечений и исходом беременности нет. То есть женщина может кровить всю беременность и родить здорового ребенка, и наоборот, один эпизод незначительного кровотечения может закончиться гибелью плода. Именно поэтому во втором и третьем триместрах при наличии кровотечения любой интенсивности, начиная от кровомазанья, женщина должна находиться в стационаре под наблюдением врачей.
Тактика ведения такой беременной женщины зависит от многих факторов, в первую очередь от ее общего состояния, состояния плода, срока беременности, и может быть направлена на сохранение беременности или на ее прерывание.
Кортикостероиды (стероидные гормоны) назначают всем женщинам со сроком беременности от 24 до 36 недель для быстрого созревания легких плода, так как у этих пациенток есть риск преждевременного прерывания беременности (преждевременных родов).
Если состояние плода позволяет продлить беременность и ее срок слишком мал для успешного выживания ребенка, проводят токолитическую (сохраняющую) терапию, используя магния сульфат и крайне редко другие виды препаратов. Нужно учитывать, что бесконтрольное употребление большого количества магнезии может привести к серьезным последствиям.
В ряде случаев требуется срочное родоразрешение, для чего чаще всего применяют кесарево сечение.
В стационаре женщина должна находиться до полного прекращения кровотечения и стабилизации состояния.
Наиболее серьезным осложнением предлежания плаценты является кровотечение, которое может завершиться гибелью матери и плода. Иногда наблюдается отставание плода в росте и развитии. Возможны также преждевременные роды, резус-иммунизация матери из-за кровотечений и ряд других осложнений.
Ходит множество слухов о вреде полового акта при прилежании плаценты. Женщина, у которой отсутствует кровотечение, а предлежание плаценты низкое или краевое, может вести половую жизнь. При наличии же кровянистых выделений половая жизнь (влагалищный и анальный секс) противопоказана. Ограничить ее следует и при полном предлежании плаценты.
Метод родоразрешения зависит от вида предлежания плаценты. При низком и краевом предлежании женщина может рожать самостоятельно через влагалище под постоянным наблюдением за состоянием роженицы и плода. Женщины с краевым предлежанием чаще нуждаются в кесаревом сечении, чем женщины с низким прикреплением плаценты. При полном и неполном предлежании проводится кесарево сечение, обычно за несколько дней до предполагаемых родов, чтобы избежать возникновения схваток и провоцирования кровотечения (в 37–38 недель беременности).
Часто женщины, у которых диагностировано предлежание плаценты, переживают по поводу метода родоразрешения и задолго до родов начинают терзать себя ужасными сценариями или готовиться к кесареву сечению. Однако при предлежании плаценты вовсе не обязательно требуется оперативное вмешательство. Кесарево сечение назначают с учетом многих факторов, одним из которых является расстояние от внутреннего зева шейки матки до края плаценты.
Конечно, при полном предлежании плаценты речи о естественных родах быть не может. Женщины, у которых край плаценты находится в 2 см и меньше от внутреннего зева (на момент родов, а не в середине беременности!), как правило, нуждаются в оперативном родоразрешении, поскольку у них чаще возникает кровотечение в родах.
