1.5.2. Правила регистрации и учета установленных диагнозов
В настоящее время в России действует обязательная система регистрации и учета всех установленных диагнозов обратившихся в ЛПУ. При этом на каждый законченный случай заболевания (состояния) заполняется талон амбулаторного пациента 025-12/у, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255. Для анализа данных о заболеваемости по обращаемости, в том числе выявленной впервые, используется отчетная форма № 12 (сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения).
Получение статистических характеристик заболеваемости требует изучения вопросов, связанных с диагнозом: определение типа течения (острое, обострение хронического) конкретных заболеваний и использование для расчетов соответствующих правил определения интервалов между случаями возникновения острых заболеваний, причем разделение регистрируемой у населения патологии на острые и хронические состояния – сложная клиническая проблема и статистическая задача.
Под острым состоянием понимается быстрое нарастание и такое же исчезновение всех патологических симптомов, при этом течение болезни кратковременное.
Хроническое заболевание трактуется как длительное, не имеющее спонтанного разрешения и редко излечивающееся полностью. Для хронического патологического процесса характерно не только длительное течение, но существенным является чередование периодов затухания (ремиссии) болезни, иногда даже кажущегося излечения, с периодами обострения – вспышками острых явлений заболевания.
Хроническому течению может предшествовать острое начало болезни, иногда же болезнь сразу принимает хронический характер, и сложно бывает даже установить время ее начала.
Статистическая оценка острой и хронической заболеваемости опирается на МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10, 1993). В рекомендациях по ее применению выделены острые состояния, в т. ч. в некоторых случаях указана длительность процесса.
При статистическом учете в случае острого заболевания (грипп, ОРИ, травма), которые могут возникнуть у одного ребенка несколько раз в году, учитываются все случаи возникновения этих заболеваний. При этом учитывается каждое из острых заболеваний, как послуживших причиной обращения за медицинской помощью, так и возникших в период наблюдения за пациентом по другому поводу
Каждый случай заболевания может иметь осложнение, а хроническое заболевание – обострения патологического процесса. Как правило, осложнения не включаются в состав заболеваемости и должны изучаться отдельно. Из всех обострений хронической патологии в течение года для учета заболеваемости отбирается первый случай в данном году. Таким образом, хронические заболевания при расчете показателей общей заболеваемости учитываются один раз в течение года независимо от количества обращений.
Для более точной характеристики заболеваемости необходимо учитывать длительность интервалов между двумя одинаковыми зарегистрированными с определенным промежутком заболеваниями. Интервал между одним и тем же острым заболеванием или ремиссией хронического заболевания должен составлять не менее 30 дней. В случае если интервал между обращениями по поводу одной и той же нозологической формы патологии менее этого периода, в расчет берутся не два случая заболевания, а один, при большем же периоде, следовательно, учитываются уже как два заболевания.
В случае перехода в течение 1 года острого заболевания в хроническое в расчет общей заболеваемости включается хроническое состояние.
При лечебно-диагностической работе с обратившимся населением врач в ходе контакта не всегда может установить строгий клинический, так называемый заключительный, диагноз и зафиксировать в медицинской документации симптом, симптомокомплекс или отклонение от нормы, которые послужили причиной обращения в медицинское учреждение. Для кодирования таких состояний в МКБ предусмотрен специальный класс XVIII «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)».
Учетно-статистические правила, действующие в отраслевой статистике, подразумевает включение этих данных (по классу XVIII) в статистические показатели общей заболеваемости. Класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения» хотя и подлежит учету, но в состав заболеваемости не включается и анализируется отдельно.
В дополнение к основному состоянию, регистрационная запись везде, где только это возможно, должна перечислять раздельно другие – сопутствующие – состояния или проблемы, которые имели место в течение соответствующего эпизода медицинской помощи. Сопутствующие состояния определяются как состояния, сосуществующие или развивающиеся в ходе данного эпизода медицинского обслуживания и оказывающие влияние на лечение пациента. Состояния, которые связаны с более ранним эпизодом и которые не оказывают влияние в настоящее время на медицинское обслуживание, не должны регистрироваться и, соответственно, не учитываются при разработке.
Имеются особенности учета сочетанных случаев заболеваний, зарегистрированных при обращении за медицинской помощью. При шифровке комбинированных заболеваний или состояний, этиологически и патогенетически связанных между собой, учитывается и шифруется только одно из них – ведущее, основное, преобладающее в данном патологическом процессе. Число остальных обострений хронического заболевания, если они имели место в данном году, в расчет заболеваемости не принимаются, но используются для расчета специальных показателей частоты обострений.
По правилам кодирования, указанным в МКБ-10, состояние, которое должно использоваться для анализа заболеваемости (в основном у госпитализированных пациентов) по единичной причине – это основное состояние. Основное состояние определяется как диагноз, установленный в конце эпизода оказания медицинской помощи, преимущественно по поводу которого больному проводилось лечение или исследование. Если имеется более одного такого состояния, выбирают то из них, которое несет ответственность за поглощение наиболее значительной доли ресурсов. Если диагноз не установлен, то в качестве основного состояния следует выбрать основной симптом, отклонение от нормы или проблему, послужившие поводом для оказания медицинской помощи.
Как правило, при определении показателей общей заболеваемости учитываются в основном диагнозы, зарегистрированные при амбулаторно-поликлиническом приеме, и не учитываются диагнозы госпитализированных больных и диагнозы скорой медицинской помощи. В соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения (М3) РФ (Инструкция № 105-14/10-91 по составлению государственного статистического отчета о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, отчетная форма № 12) все диагнозы, зарегистрированные в стационаре, в случае когда больной поступил в стационар, минуя поликлинику, должны включаться в заболеваемость населения. В то же время выполняется это положение далеко не повсеместно. Обращение к базе данных страховщика, возможность сведения данных на одно лицо позволяет проследить контакты лиц с различными медицинскими учреждениями, как амбулаторно-поликлиническими, так и стационарными.
