2.5.1. Основные методологические принципы
Разработанная методология включает получение сведений, максимально приближенных к реальным значениям заболеваемости детского населения на основе информационных возможностей регистров АПУ, дополненных результатами осмотров детей репрезентативной выборки. Для этих целей была специально разработана компьютерная программа «SOCPEDIATRIA-3» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010617515 от 25.01.2011).
Основная сложность, возникшая в работе, заключалась в том, что компьютеризация ЛПУ в России происходила в разные сроки. Отсюда электронные базы были разработаны под компьютеры различных этапов эволюции процессоров и программного обеспечения. Общее число программ, используемых в детских поликлиниках страны в настоящее время, превышает 60. Однако, независимо от территориальной принадлежности ЛПУ, круг сведений, подлежащих отражению в регистре, как правило, определяется единым для страны Талоном амбулаторного пациента № 025-12/у.
Разработанный программный продукт позволяет:
1. По занесении в программу «SOCPEDIATRIA-3» данных из регистра АПУ получить в автоматическом режиме не только уровни первичной и общей заболеваемости, согласно формату отчетной формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» для детей от 0 до 14 и 15–17 лет, но и показатель общей накопленной заболеваемости по всему прикрепленному населению.
2. Выделить группы детей, посещавших АПУ ежегодно (каждый из трех лет хоть раз), 2 раза за трехлетний период и 1 раз за 3 года, что дает возможность получить сведения о детях, выпадающих из поля зрения АПУ на долгий период.
3. В автоматическом режиме на основе случайной выборки из общей численности прикрепленного к АПУ детского населения сформировать репрезентативную группу, подлежащую врачебному осмотру бригадами специалистов для дальнейшего расчета показателя исчерпанной заболеваемости.
4. Занести в соответствующие графы программы впервые установленные, а также снятые в процессе обследования специалистами бригады диагнозы хронических заболеваний у детей репрезентативной группы. В сочетании с ранее введенными сведениями программа выдает показатель исчерпанной заболеваемости детского населения: по диагнозам (согласно МКБ-10), классам болезней, структуре заболеваний по любым возрастным периодам, вплоть до отдельных годов рождения, в том числе с учетом половой принадлежности, группы здоровья, организованности.
Информация выдается программой «SOCPEDIATRIA-3» по запросу путем простых манипуляций в автоматическом режиме в виде готовых таблиц, пригодных для дальнейшей работы в наиболее распространенных текстовых редакторах и распечатки непосредственно на принтере (Приложение 2 и 3).
Программный продукт был применен в 5 регионах страны для изучения общей накопленной и исчерпанной заболеваемости детского населения. Объем генеральной совокупности в нашем исследовании превышает 300 тыс. детей, проживающих в региональных центрах, малых городах и сельских районах (20 населенных пунктах).
В ходе работы было выявлено, что вводимая в регистры информация о факте визита пациента по поводу заболевания в части отметки о первичном или повторном обращении по поводу одного заболевания зависит от способа оплаты медицинских услуг Территориальными фондами ОМС. По этому признаку вошедшие в исследование территории были разделены на три группы:
I группу составили территории, в которых оплата услуг осуществляется по законченному случаю болезни;
II группа была представлена территориями, где первичное и повторные посещения по факту одного заболевания при их одинаковой стоимости фиксируются отдельно;
III группа – территории, где в АПУ фиксируется каждый факт посещения, но при этом имеются следующие варианты:
– первичные обращения оплачиваются территориальными фондами ОМС дороже повторных, или наоборот;
– первичные и повторные посещения оплачиваются одинаково, а в регистре не выделяется факт первичного или вторичного посещения, так как территориальные фонды ОМС не требуют пунктуальной идентификации первичных и повторных обращений по страховому случаю.
Программа позволяет получать информацию о заболеваемости из учреждений 1 и 2-й группы территорий (с модификацией посещений в случаях заболеваний). Регистры АПУ, входящих в третью группу, не пригодны для анализа Программой «SOCPEDIATRIA-3», так как происходит резкое завышение (в разы) первичных либо повторных посещений. Визиты автоматически фиксируются как первичные или повторные (в зависимости от того, что дороже стоит).
Таким образом, в ряде регионов страны нарушается инструкция по заполнению Талона амбулаторного пациента 025-12/у в части отметки впервые установленных диагнозов при переносе данных в регистры АПУ, что искажает информацию и не дает возможности ее полноценного использования для принятия оперативных, тактических и стратегических медикоорганизационных решений.
Подобная практика несет конкретные экономические потери, в том числе в виде необходимости дополнительной обработки Талонов амбулаторного пациента (025-12/у) и амбулаторных карт (форма 112/у) в ручном режиме для заполнения формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».
Работа с программой «SOCPEDIATRIA-3» предусматривает введение 2 файлов с расширением dbf исходных регистров АПУ, куда и заносятся сведения из Талонов амбулаторного пациента 025-12/у. В этих файлах содержатся электронные таблицы (см. табл. 2.3 и 2.4 из раздела, где представлен алгоритм работы с нашим программным продуктом). В первую из них занесены данные, которые представляют интерес для анализа:
– код пациента (это может быть номер его амбулаторной карты или номер страхового полиса ОМС);
– дата посещения поликлиники;
– дата рождения;
– пол;
– группа здоровья;
– признак организованности.
Среди сведений, представленных в другой электронной таблице dbf-формата, нас интересуют:
– код пациента (что позволяет программе свести сведения из двух электронных таблиц по всем фактам обращения в ЛПУ на одно лицо);
– код заболевания по МКБ-10;
– дополнения к коду МКБ-10;
– дата установления диагноза;
– признак, определяющий визит пациента с заболеванием как первичный или повторный (единицей отмечается установленный впервые
диагноз, который фиксируется Талоне знаком «+» и нулем – установленные ранее диагнозы, отмечаемые знаком «-»).
В связи с тем, что электронные регистры поликлиник вынужденно создавались и адаптировались под различные возможности имеющейся компьютерной базы с учетом местных возможностей и особенностей, может возникнуть необходимость предварительной адаптации электронных таблиц под dbf-формат.
Кроме того, получение показателя общей накопленной заболеваемости предусматривает введение данных за 3 года подряд, что не представляется возможным при смене страховщика, так как влечет за собой и смену кода пациента в регистре. Такие проблемы решаются путем технически простых манипуляций на уровне программиста или медицинского статистика-пользователя компьютерной программы на уровне АПУ.
Введенные в программу регистры дают возможность получить персонифицированные данные, сведенные на одно лицо по идентификационному номеру по всем фактам обращения в АПУ за три года.
Уже на этом этапе у пользователя (АПУ) есть возможность получить данные по общей накопленной заболеваемости на всю генеральную совокупность (см. Приложение 3). Сопоставление этих данных с общей заболеваемостью за последний введенный год позволяет определить степень охвата и качество диспансерного наблюдения больных с хронической патологией и внести необходимые коррективы в текущую работу.
Далее программа в автоматическом режиме представляет случайным образом сформированный список репрезентативной выборки. В программе заложен принцип расчета, согласно которому, например, при объеме генеральной совокупности 10 тыс. детей объем выборочной совокупности составляет 4 тыс. Работа с этим массивом подробно описана ниже.
Осмотр проводится бригадой специалистов, состав которой регламентируется действующими документами по профилактическим осмотрам детей различного возраста. При наличии показаний проводится углубленное обследование. Заключения специалистов заносятся в медицинскую документацию (форма № 112/у) или в предлагаемую нами «Карту осмотра ребенка» (см. Приложение 1). Результаты осмотра в виде окончательного диагноза заносятся в программу путем отметки во встроенный список согласно МКБ-10 с отметкой о впервые установленных заболеваниях, а также снятых диагнозах.
Для снижения вероятности формального подхода к осмотру, а также артефактов, связанных с недостаточным уровнем квалификации специалистов АПУ, для диагностики отдельных нозологий оптимально, чтобы бригады медработников формировались из состава профильных специалистов вышестоящего ЛПУ, медицинских вузов или профильных научно-исследовательских институтов.
По соответствующей команде программа обобщает данные, полученные в выборочной совокупности по накопленной заболеваемости, с результатами, выявленными при осмотрах, и выдает обобщенный показатель исчерпанной заболеваемости детского населения. Встроенные же фильтры позволяют, как уже указывалось, рассмотреть эти сведения дробно с самых различных позиций.
