ВЕРХОМ НА СТРАХЕ
(Задачи. Последовательность и условия решения)
Врачу удобнее разрешать терапевтические задачи в той последовательности, в которой они вызывают максимальную заинтересованность у пациента (это тогда основа сочувствования!).
Эта заинтересованность определяется актуальным для него (пациента) состоянием в момент начала лечения, а в дальнейшем динамикой невротического синдрома в процессе лечения.
Практически, последовательно разрешаются следующие задачи:
1. Устранение обсессий в переживании пациента, то есть их дезактуализация[25] и последующее прекращение.
2. Устранение проявления обсессий в поведении. Сначала выявление особенностей поведения, способствующих их развитию и фиксации. Затем устранение этих особенностей. Организация поведения, не допускающего возникновения и фиксации обсессий.
3. Устранение исходных в неврозе, эмоциональных и вегетосоматических[26] расстройств, скрывающихся за актуальной для пациента обсессивно-фобической симптоматикой.
4. Актуализация внешнего конфликта и поиск вместе с пациентом стратегий и тактик его разрешения.
5. Актуализация внутреннего конфликта, предрасполагающего к возникновению типичных для данной личности внешних конфликтов.
6. Освоение пациентом стратегий продуктивного использования личностных индивидуальных особенностей. Разрешение внутреннего конфликта.
Для решения первой задачи необходимо
1. Обратить внимание пациента, что прекращение им попыток устранить субъективно обоснованное переживание волевым усилием не ухудшает его состояния, не ведет к вредным для пациента последствиям.
Пациент часто убежден, что только благодаря таким попыткам он «еще держится»: не сходит с ума, не кончает жизнь самоубийством, хоть под утро, но засыпает, и так далее. Он считает, что прекращение «борьбы» грозит ему большими мучениями и поэтому «борется», изматывая себя.
3. Показать пациенту, что прекращение таких попыток облегчает состояние, ослабляет навязчивое переживание. И что, напротив, «борьба» с субъективно-обоснованным переживанием делает его навязчивым.
4. Показать пациенту, что специальное удерживание навязчивого переживания - сосредоточение на нем - не усиливает, а ослабляет навязчивость. «Показать» означает здесь дать опыт, дать почувствовать, пережить, проверить.
5. Обратить внимание пациента на то, что его переживание является субъективно обоснованным, и останется таким до тех пор, пока он не приобретет собственного опыта (а не логических доказательств), показывающего с достаточной убедительностью необоснованность мучающего переживания.
Для разрешения второй задачи необходимо
Помочь пациенту так организовать поведение, чтобы он убедился в необоснованности навязчивого переживания, то есть приобрел соответствующее практическое знание, соответствующий собственный опыт.
Поведение, демонстрирующее пациенту безосновательность или безопасность навязчивого переживания, создает условия для его устранения.
В случае фобий поведение вопреки страху рождает опыт, убеждающий в необоснованности страха и приводящий к его исчезновению.
«Критика», о которой принято говорить при наличии фобий, основана на знании теоретическом, не подкрепленном собственным опытом. Такая «критика» поэтому не способна мобилизовать пациента, когда надо действовать вопреки страху, и в этом случае по поведенческим проявлениям не отличается от критики при сверхценной идее.
Исходя из вышеизложенных задач, врач строит терапию невроза, основанную на перестройке поведения, в ходе которой эти задачи последовательно разрешаются.
Лечебный процесс можно разделить на следующие этапы.
