Пузырный занос.
При пузырном заносе ворсины хориона приобретают вид пузырьков, заполненных светлой жидкостью. Пузырьки величиной от просяного зерна до вишни расположены на шнуровидных стебельках, между которыми находятся участки децидуальной оболочки. Скопления пузырьковидно измененных ворсин по внешнему виду напоминают гроздья винограда. В центре пузырного заноса иногда обнаруживают остатки плодного яйца, там же могут находиться и распадающиеся ткани эмбриона (рис. 16.5). При гистологическом исследовании обнаруживают пролиферацию эпителия ворсин, отек ворсин и промежуточного вещества. Вследствие отека клеточные элементы смещаются к периферии. Кровеносные сосуды часто не просматриваются. Пузырный занос может быть полным или частичным.
При полном пузырном заносе наблюдаются:
1. гидропическая дегенерация всех ворсин и отек их стромы;
2. отсутствие кровеносных сосудов;
3. пролиферация эпителия трофобласта различной степени;
4. отсутствие плода или эмбриона.
В 85-90 % случаев при полном пузырном заносе выявляют нарушение оплодотворения. Например, оплодотворяется "пустая" яйцеклетка, не содержащая хромосом, одним сперматозоидом, содержащим половинный набор хромосом (23Х), в последующем благодаря редупликации отцовский гаплоидный набор превращается в диплоидный с 46 хромосомами (46ХХ). В редких случаях "пустая" яйцеклетка оплодотворяется двумя сперматозоидами, в одном из которых содержится Х-хромосома, в другом – Y-хромосома.
При частичном пузырном заносе обычно обнаруживают триплоидный набор хромосом. Во время оплодотворения происходит соединение одной яйцеклетки с обычным набором хромосом (23Х) с двумя сперматозоидами, в результате чего в последующем образуется триплоидный набор хромосом (69XXY или 69ХХХ). Появление экстрагаплоидного набора хромосом может быть связано с аномалией мейоза сперматозоидов во время первого или второго редукционного деления.
Нарушение оплодотворения приводит к гибели эмбриона или плода при полном пузырном заносе.
Частичный пузырный занос характеризуется частичным повреждением ворсин хориона, и плод может нормально развиваться, хотя чаще он погибает.
Этиология.
Причины возникновения заболевания до конца неясны. Возможно, определенную роль играют факторы питания. Результаты исследования, проведенного на Филиппинах, показали, что заболевание чаще встречается у женщин, живущих в плохих материально-бытовых условиях, питающихся преимущественно рисом и рыбой. Наиболее часто пузырный занос встречается в странах Юго-Восточной Азии и Латинской Америки. В Индонезии, например, один случай пузырного заноса приходится на 77 беременностей. Существуют еще две теории развития трофобластической болезни. Согласно одной из них, заболевание обусловлено патологией хориального эпителия плодного яйца. Вторая теория объясняет происхождение заболевания патологическими изменениями в организме матери, снижением его защитных сил, гормональными нарушениями. На возникновение и те чение трофобластической болезни определенное влияние оказывают особенности иммунного статуса половых партнеров.
Клиническая картина.
Для пузырного заноса характерны следующие признаки.
1. Обычно отмечаются задержка менструации, появление сомнительных признаков беременности, в связи с чем женщина считает себя беременной.
2. В I триместре беременности часто возникает маточное кровотечение:. Характер и интенсивность его могут быть различными: алого или темно-ко* ричневого цвета, скудное или обильное, требующее гемостатической, гемо* заместительной терапии. Иногда вместе с кровью выделяются пузырьки заноса.
3. Отсутствуют достоверные признаки беременности в виде определения частей, сердцебиения и движений плода, при ультразвуковом исследований в матке выявляют только мелко-кистозную ткань в отсутствие плода.
4. Увеличение матки не соответствует сроку беременности, что связано с большими размерами ворсин, скоплением крови между ними и стенкой матки.
5. В I триместре беременности могут появляться признаки гестоза в виде артериальной гипертензии, протеинурии, отеков, однако эклампсия встреч чается крайне редко.
6. В 50 % наблюдений определяются тека-лютеиновые кисты яичников.
Рождение пузырного заноса чаще происходит самостоятельно на 4-6 месяце беременности, при этом может возникнуть кровотечение различной интенсивности. При частичном пузырном заносе беременность может npoi должаться до X лунного месяца.
Опасность пузырного заноса заключается в том, что после него нередко, возникает злокачественная опухоль – хориокарцинома.
Диагностика.
Распознавание пузырного заноса основывается на описанных клинических признаках и результатах дополнительных исследований – ультразвукового, гистологического, определении высоких концентраций хорионического гонадотропина (р-субъединицы) и трофобластического (бета-глобулина в биологических жидкостях организма.
Пузырный занос следует дифференцировать от выкидыша, многоплодной беременности и хориокарциномы.
Лечение.
После установления диагноза пузырного заноса показано его удаление. Эвакуация пузырного заноса может быть осуществлена осторожно с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора. Выскабливание матки кюреткой опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки, что исключается при использовании вакуум-экскохлеатора. При достаточном раскрытии маточного зева возможно проведение пальцевого удаления пузырного заноса. При значительном кровотечении и больших размерах матки (свыше 20 нед беременности) может быть произведена лапаротомия с гистерэктомией.
Если в течение 1-2 мес после удаления пузырного заноса показатели титра хорионического гонадотропина в крови не снижаются, то показаны проведение дополнительных исследований для исключения хориокарциномы и назначение противоопухолевых лекарственных средств (метотрексат, дактиномицин). В течение года после удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение за женщиной с определением уровня хорионического гонадотропина в крови или моче. Женщина должна предохраняться от беременности в течение 2 лет.
