Лицевое предлежание
Лицевое предлежание встречается чаще предыдущих двух и является максимальной степенью разгибания головки плода (0,23 %).
Обычно лицевое предлежание образуется во время родов, но может возникать и задолго до них.
Причины возникновения лицевого предлежания практически такие же, как и предыдущих разгибательных предлежании. Довольно часто лицевое предлежание возникает из лобного.
Диагностика лицевого предлежания основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Головка плода максимально разогнута, поэтому при наружном акушерском исследовании возможно определение углубления между головкой и спинкой плода, отсутствие харак-терной для других предлежании выпуклости спинки плода. Наиболее отчетливо сердечные тоны плода прослушиваются со стороны его грудной клетки.
Рис. 19.6. Механизм родов при лицевом предлежании плода.
а – максимальное разгиба:. ние головки; б – внутренний поворот головки; в – внутренний поворот головки за-вершился.
При влагалищном исследовании определяются лицевые части плода – подбородок, надбровные дуги, нос, рот с твердыми валиками десен. В этом случае необходимо дифференцировать его от ягодичного предлежания, при котором могут определяться отечные мягкие ткани, а также пропальпироваться копчик, крестец, седалищные бугры. При лицевом предлежании исследование необходимо проводить осторожно, во избежание повреждения глаз, а при ягодичном предлежании – наружных половых органов плода.
По подбородку можно определить позицию и вид плода. При подбородке, обращенном вправо, спинка располагается слева -первая позиция, при второй позиции соответственно подбородок будет определяться слева, спинка – справа.
Если при пальпации подбородок определяется спереди, спинка сзади – задний вид, соответственно при расположении подбородка сзади, спинки спереди – передний вид.
Механизм родов
Первый момент – максимальное разгибание головки, происходит в плоскости входа в малый таз. В результате ведущей точкой становится подбородок. Срединная лицевая линия устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров. Головка проходит окружностью, диаметром которой является вертикальный размер (от подъязычной кости до середины большого родничка), равный 9,5 см.
Второй момент – внутренний поворот головки, начинается в плоскости входа, особенно активно проявляясь при переходе из широкой в узкую часть, [й заканчивается в плоскости выхода, упираясь подъязычной костью в нижний край лобкового сочленения (точки фиксации). Это способствует врезыванию головки. При образовании переднего вида дальнейшее продвижение головки прекращается (запущенное '.лицевое вставление), так как Злобная часть упирается в лобковое сочленение, а подбородок-в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вко-лачивается в поперечном размере в седалищные ости.
Третий момент механизма .родов при заднем виде лицевого предлежания – сгибание головки, происходит в плоскости рвыхода с образованием точки фиксации: подъязычная кость упирается в нижний край лобкового сочленения. Вслед за "родившимся подбородком последовательно' рождается вся головка плода. Этот момент клинически соответствует прорезыванию и рождению головки при переднем виде лицевого
Рис. 19.7. Роды предлежания.
Четвертый момент – внутренний поворот плечиков (и наружный поворот головки) про-исходит так же, как и при других видах головных предлежаний.
Рис. 19.8. Отек лица новорожденного, лежаний. гося в лицевом предлежании.
Течение беременности и родов.
Во время беременности и первого периода родов возможно несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду неполноценного внутреннего пояса прилегания, развитие гипоксии плода в связи с сокращением объема матки и ограничения маточноплацентарного кровотока, выпадение пуповины.
Роды в заднем виде лицевого предлежания при нормальном тазе, доношенном, но некрупном плоде обычно заканчиваются благоприятно, хотя их длительность может быть несколько больше, чем при заднем виде затылочного предлежания. Чаще наблюдается разрыв промежности, так как рождение головки над промежностью происходит большим поперечным размером, возможна внутричерепная травма плода.
Серьезные осложнения наблюдаются в родах, как уже было сказано, при переднем виде лицевого предлежания (рис. 19.7). Продвижение головки прекращается. При хорошей родовой деятельности возможны разрыв матки, гибель плода. В период длительного стояния головки образуются некроз ущемленных тканей, свищи, инфицирование.
Внешний вид головки плода, родившегося в лицевом предлежании, очень характерен. Лицо отечное, багрово-красного цвета (рис. 19.8).
Ведение беременности и родов. При установлении диагноза лицевого предлежания необходимо госпитализировать беременную для обследования и выяснения причины разгибательного предлежания, создания охранительного режима как профилактики преждевременного излития околоплодных вод.
Ведение родов при лицевом предлежании при нормальном тазе и некрупном плоде должно быть консервативным, так как в большинстве случаев роды заканчиваются благоприятно. Необходимо постоянно следить за характером родовой деятельности, сердцебиением плода.
В первом периоде родов обязательно тщательное наблюдение за сохранением заднего вида, так как в случае возникновения переднего вида роды через естественные пути невозможны и необходимо произвести кесарево сечение.
Кесарево сечение показано также при появлении признаков клинически узкого таза, гипоксии плода, слабости родовой деятельности.
При выпадении пуповины необходимо попытаться заправить ее за головку, а при неудачной попытке, придерживая пуповину за головкой рукой, введенной во влагалище, и придав женщине коленно-локтевое положение, перевести в операционную для проведения кесарева сечения (врач удерживает головку плода через влагалище до момента извлечения плода, предохраняя тем самым ее от сдавления).
К оперативному родоразрешению (до родов) необходимо прибегнуть при анатомическом сужении таза, крупном плоде, перенашивании беременности, у пожилых первородящих, при переднем виде лицевого предлежания.
В случае возникновения вторичной слабости родовой деятельности, гипоксии плода, при головке, находящейся в полости малого таза (невозможность извлечения головки при кесаревом сечении), для спасения жизни роженицы показана плодоразрушающая операция (краниотомия), даже если плод живой.
Во время прорезывания головки при угрозе разрыва промежности необходимо своевременно произвести эпизиоили перинеотомию для профилактики ее разрыва.
