Наследственные дефекты системы гемостаза
Наследственные дефекты системы гемостаза, связанные с повышенной кровоточиностыо, по обобщенным данным мировой литературы, встречаются редко – в 0,001 – 0,005 % случаев.
Несмотря на это, они занимают значительное место в структуре причин массивных акушерских кровотечений. Возможно, что большой процент массивных акушерских кровотечений, которые проходят под маской гипотонических или атонических, связаны с дефектами гемостаза, диагностика которых до настоящего времени затруднена.
Наиболее часто встречающимися в акушерской практике наследственными коагулопатиями, обусловленными дефектами плазменных факторов гемостаза, являются болезнь Ниллебравда (дефект фактора Виллебранда), гемофилия А (дефект VJH фактора), гемофилия В (дефект IX фактора); обусловленными дефектами клеточного звена – тромбоцитолатии, характеризующиеся качественной .неполноценностью и дисфункцией кровяных пластинок. Частота их, по данным разных исследователей, колеблется в пределах 1-2 на 1000 родов.
Наследственные дефекты плазменных факторов гемостаза
Болезнь Виллебранда имеет несколько клинических и генетических вариантов. Общее для них – изменение в структуре фактора Виллебранда.
Фактор Виллебранда (ФВ) – одна из субъединиц молекулы фактора VIII, участвует в первичном гемостазе – процессе адгезии и агрегации тромбоцитов.
Выраженность геморрагического синдрома а наибольшей степени коррелирует со степенью дефицита у больных коагулянтной части фактора VIII (ФVIII:К). С прогрессированием беременности у женщин с болезнью Виллебранда нарастает уровень ФН и ФУ1Н:К, содержание которых достигает максимума перед родами. По мере увеличения этих факторов уменьшается время кровотечения, в этой ситуации роды могут протекать без осложнений. Но такой сдвиг наблюдается не у всех женщин Даже если он присутствует, то может наступить быстрое ухудшение гемостаза в ролах. Поэтому предродовая "нормализация" гемостаза при болезни Виллебранда не дает оснований для благодушия и бездеятельности в родах и в послеродовом периоде.
Несмотря на то что часто встречающиеся формы наследственных нарушений гемостаза гемофилия А и В являются прерогативой лиц мужского пола, у женщин – носительниц гена гемофилии активность факторов VIII и XI часто бывает сниженной. Но в обычных условиях такие женщины не страдают кровоточивостью. В экстремальных ситуациях во время родов возможно кровотечение, несмотря на то что во время беременности прогрессивно растет содержание фактора VIII, достигая максимума перед родами.
Клинические проявления наследственных дефектов гемостаза разнообразны. В акушерстве общим для них является кровотечение во время родов. У ряда беременных (у 91 % с болезнью Виллебранда и у 62 % с другими дефектами наследственных факторов свертывания крови) за счет компенсаторной гиперкоагуляции, свойственной гестации, происходит адаптация системы свертывания крови в преддверии родов, что снижает риск кровотечения.
В послеродовом периоде при снижении компенсаторных возможностей системы гемостаза в родах могут появиться тяжелые кровотечения из матки. Наиболее опасными в плане развития кровотечения как во время родов, так и в послеродовом периоде являются преждевременные роды, а также сочетание наследственного дефекта гемостаза с осложнениями беременности, протекающими с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гнойно-септические осложнения).
Диагностика наследственных дефектов гемостаза.
При осмотре больных с наследственными дефектами плазменных факторов гемостаза обращают на себя внимание повышенная эластичность кожи, наличие на ней петехий, экхимозов, телеангиэктазий, пурпуры. Грубые рубцы после ранее перенесенных операций свидетельствуют о плохом заживлении ран. Для предотвращения летальных кровотечений в родах у беременных с дефектом про коагулянте в важное значение имеет правильная диагностика геморрагического диатеза, которая заключается в анализе возможных клинических проявлений геморрагического синдрома вне беременности, в этапности проведения гемостазиологических исследований во время беременности.
При сборе анамнеза следует исходить из того, что больная может не знать об имеющемся у нее нарушении свертывания крови. Поэтому обращают внимание на специальные вопросы, указывающие на основные симптомы, встречающиеся при расстройствах гемостаза: различные проявления кровоточивости, характер которых может подсказать вид нарушения. Для тромбоците пат и и более характерны кровотечения из носа и десен, плохое заживление ран, быстрое появление синяков при незначительном ушибе. При болезни Виллебранда, кроме этих симптомов геморрагического диатеза, высок процент меноррагий и кровотечений при малых операциях, после абортов. Надо особо отметить, что у женщин с наследственными дефектами системы гемостаза ювенильное маточное кровотечение может быть первым проявлением заболевания.
Лабораторное исследование системы гемостаза проводится в определенной пос-ледовательности. Сначала ставят общие диагностические тесты для исключения грубых дефектов системы гемостаза. Гем оста зиологи чес кое исследование включает подсчет количества тромбоцитов, протромбинового индекса (ПИ), определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), активированного времени рекальцификации (АВР) – параметров, характеризующих суммарную активность плазменных факторов свертывания крови.
ПИ отражает внешний и общий пути свертывания крови. Низкий ПИ может свидетельствовать о возможном дефиците одного из факторов протромбинового комплекса (X, Vll, V, II) или фибриногена. Измерение АЧТВ помогает выявить нарушения во внутреннем и общем путях свертывания крови. Увеличение этого показателя служит сигналом к поиску дефицита одного из факторов (XII, XI, X, IX, VIM, II) или фибриногена.
Необходимо помнить, что показатели ПИ и АЧТВ остаются нормальными, если уровень одного из факторов свертывания крови находится в пределах 20 % от нормы, а содержание остальных не изменено.
Определение концентрации фибриногена проводится с целью исключения гипофибриногенемии, которая может быть связана как с нарушением синтеза фибриногена, так и с его потреблением в результате развившегося ДВС-синдрома. При оценке тромбоцитарного знена гемостаза необходимо измерять время кровотечения по Айви, особенно у беременных с болезнью Виллебранда. Измерение времени Кровотечения является лучшим тестом для определения функциональных свойств тромбоцитов.
Для экс пресс-диагностики болезни Виллебранда у постели больного можно воспроизвести качественный тест с применением высоких концентраций стимуля-торов – АДФ, адреналина и ристомицина.
В последнее время появились возможности пренатальной диагностики наслед-ственных дефектов гемостаза методом обнаружения поврежденного гена в ДНК у матери и плода. С помощью анализа ДНК плода либо по биоптату хориона, либо по амниоцитам в зависимости от срока беременности делается заключение о насле-довании мутантного гена или его отсутствии.
Лечение.
При выявлении наследственных дефектов гемостаза необходимы своевременная дородовая госпитализация и проведение заместительной терапии в родах и послеродовом периоде.
Заместительная терапия в настоящее время осуществляется переливанием свежезамороженной плазмы или крио преципитата под контролем гемостазиологических параметров. Чаще на практике количество доз гемопрепаратоэ в родах под-бирается эмпирически. При дефиците VIII фактора предпочтительнее переливание криопреципитата, так как он содержит все формы макромолекулярного комплекса фактора VIII. При дефиците фактора II (гипопротромбинемия) одновременно со свежезамороженной плазмой применяют концентрат протромбинового комплекса. При своевременном выявлении дефектов гемостаза с целью профилактики кровоте-чения во время родов или кесарева сечения заместительную терапию начинают во время беременности.
Заместительную терапию препаратами плазмы при болезни Виллебранда необ-ходимо начинать в первом периоде родов не позднее открытия маточного зева до 6-7 см. Начальная доза должна быть не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3-6 доз криопреципитата.
В послеродовом периоде заместительную терапию гемоп реп арата ми проводят каждые 2 дня в течение 5 – 10 дней в объеме не менее 200 мл свежезамороженной плазмы или 2-3 доз криопреципитата.
Тромбоцитопатии
Идиопатическая тромбоцитопеничеасая пурпура (ИТП) – заболевание неизвестной этиологии, при котором имеет место аутоиммунная тромбоцитопения. Клинически болезнь характеризуется легко возникающими кровоподтеками и множественными мелкими кровоизлияниями в коже и слизистых оболочках.
Верификация диагноза основана на отсутствии признаков болезни в раннем детстве; отсутствии лабораторных и морфологических признаков наследственных и врожденных форм тромбоцитопении; отсутствии признаков болезни у кровных род-ственников; положительном эффекте от применения кортикоидов; обнаружении антитромбоцитарных антител; исключении таких причин тромбоцитопенической пурпуры, как острый лейкоз, аплазия костного мозга, дефицит витамина В и фолиевой кислоты, болезни Маркьяфавы – Микели.
При частых обострениях ИТП беременность представляет опасность как для матери, так и для плода. При наступившей беременности и обострении ИТП пре-рывание беременности в I и во II триместрах представляет не меньшую опасность, чем ее продолжение. В большинстве случаев беременность протекает благополучно и не обостряет течение болезни. При этом нет необходимости применять глюкокортикоиды. Лишь в родах показано назначение преднизолона в средней дозе 15-30 мг. После родов дозу преднизолона снижают под контролем количества тромбоцитов.
Грудное вскармливание не показано ввиду угрозы перехода антител через мо-локо матери ребенку. В случаях обострения ИТП при беременности проводят лече-ние глюкокортикоидами. В редких тяжелых случаях ИТП, когда у беременных имеется выраженная кровоточивость и нет эффекта от применения глюкокортикоидов, может встать вопрос о выполнении одновременно двух операций – кесарева сечения и сплснэктомии по жизненным показаниям.
