Экстракорпоральное оплодотворение
Большим достижением науки и практики XX века явилось оплодотворение яйцеклетки вне организма женщины (in vitro), выращивание эмбриона в специальных средах, а затем трансплантация его в матку.
Первое сенсационное сообщение о рождении ребенка после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) относится к 1978 г. (Кембридж). Метод получил широкое распространение в 80-90-х годах после существенных достижений в области фармакологии, биохимии, ультразвуковых исследований.
К методам вспомогательной репродукции относятся ЭКО и перенос эмбриона (ЭКО-ПЭ), перенос гамет в маточную (фаллопиеву) трубу (GIFT – garnet intrafallopian transfer), перенос зигот в маточную трубу (ZIFT – zygot intrafallopian transfer), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ICSI – intracytoplasmic sperm injection). В последнее время широко применяются и другие программы вспомогательной репродукции: программа донации ооцитов, которая применяется у женщин в периоде перименопаузы, после двусторонней овариэктомии и других состояниях, при которых невозможно получение собственной яйцеклетки; программа суррогатного материнства, при котором вынашивается беременность, наступившая после переноса донорского эмбриона.
Вспомогательная репродукция включает в себя получение ооцитов у женщин в естественном или стимулируемом цикле. Полученные ооциты оплодотворяются и инкубируются до образования эмбрионов в специальных условиях и с использованием специальных сред, а затем переносятся в матку, где происходит имплантация.
Показаниями к ЭКО являются трубное бесплодие вследствие непроходимости труб или их отсутствия, наличие иммунологического фактора бесплодия, мужской фактор бесплодия и др.
Противопоказаниями к проведению ЭКО являются доминантно наследуемые заболевания. Метод не рекомендуется при врожденных пороках сердца, шизофрении, аффективном психозе, при наличии в семье детей с заболеваниями, передающимися аутосомно-рецессивным путем (риск повторного наследования достигает 25 %).
Возраст пациенток, подвергающихся проведению вспомогательной репродукции, в настоящее время не ограничен, хотя, безусловно, для рождения и воспитания ребенка более благоприятен возраст матери до 35-40 лет. В литературе опубликованы случаи рождения детей после ЭКО у женщин старше 50 лет.
Техника ЭКО. Чаще для ЭКО используются собственная яйцеклетка женщины и сперма желаемого партнера. Однако допустимо и широко практикуется применение донорской яйцеклетки и донорской спермы.
Для получения яйцеклетки следует добиться созревания нескольких доминантных фолликулов – суперовуляции, что повышает возможность взятия созревшей яйцеклетки. Стимуляция овуляции проводится различными способами:
1. стимуляция выделения собственных эндогенных гонадотропи нов кломифеном;
2. стимуляция экзогенными гонадотропинами [препараты из мочи женщин в период менопаузы, содержащие ЛГ и ФСГ (пергонал, неопергонал, хумегон) или ФСГ (метродин)];
3. стимуляция экзогенными гонадотропинами на фоне блокады собственных гонадотропинов препаратами агонистов РГ ЛГ (декапептиды трипторелин, буссерелин, госерелин, нафарелин и др.). Эти препараты – синтетические аналоги гонадотропных рил изинг-гормонов. Все они в 50-100 раз активнее эндогенных рилизингов. Действие их основано на блокаде собственных гонадотропинов. На фоне снижения уровня собственных гонадотропинов введение экзогенных гонадотропинов позволяет регулировать рост доминантных фолликулов и созревание яйцеклеток.
В повседневной практике используются так называемые длинная и короткая схемы введения препаратов.
При длинной схеме введение агонистов начинают в конце фолликулярной фазы предыдущего цикла, под контролем снижения ЛГ в крови. После наступления устойчивого низкого "плато" содержания ЛГ приступают к введению гонадотропных препаратов. При короткой схеме агонисты вводят с первого дня менструального цикла, гонадотропины – с 3-го или 5-го дня цикла.
При любом методе стимуляции овуляции с помощью УЗИ постоянно контро лируют число фолликулов, темпы их роста и величину, толщину эндометрия. Гормональный мониторинг включает динамический контроль уровня эстрадиола, прогестерона, ЛГ.
При диаметре фолликула 18-20 мм и концентрации эстрадиола 600 нг/мл пациентке назначают хорионический гонадотропин (профазин, прегнил, хориогонин).
Забор ооцитов производят путем пункции фолликулов под УЗ-контролем через 36 ч после назначения хорионического гонадотропина. Технология пункции фолликулов через задний свод влагалища под УЗ-контролем заменила предыдущее использование лапароскопии для забора ооцитов при непосредственной визуализации яичников.
Через 48-72 ч после оплодотворения и дробления зиготы эмбрионы (не более 3-4) переносят в полость матки.
При развитии более 4-6 эмбрионов в среде после оплодотворения часть их подвергается криоконсервации в жидком азоте. Криоконсервации при необходимости подвергаются сперматозоиды и ооциты. Данная манипуляция позволяет в последующем вновь использовать клетки для ЭКО.
После пересадки эмбрионов рекомендуется вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина и дексаметазон; последний подавляет иммунную реакцию отторжения плодного яйца. Препараты вводят до констатации беременности или до срока очередной менструации в случае неудачи.
Беременность и роды, по данным всех авторов, наступают в 25-30 % случаев.
К осложнениям ЭКО относятся внематочная беременность, многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников, прерывание беременности, возможно также сочетание маточной и внематочной беременности.
Если беременность не прерывается в ранних стадиях, то в последующем ее и ведут так же, как обычно.
Способ родоразрешения зависит от наличия акушерских осложнений. В отсутствие таковых роды можно проводить через естественные родовые пути.
