Клиническое приближение
Шизофрения — одна из самых интригующих болезней наших дней с безошибочно узнаваемой симптоматикой, но, абсолютно необъяснимой с позиций анатомии, физиологии и психологии.
Учение о шизофрении выделилось «в сухом остатке» после того, как остальные виды умопомешательства были в той или иной степени успешно распределены по признаку причины их возникновения. В конце 19-го века профессор Гейдельбергского университета Эмиль Крепелин, действуя «клиническим методом» по принципу «единство симптомов приводит к единому исходу» выделил три формы специфического сумасшествия: параноидную, кататоническую и гебефренную, приводящие к характерному инвалидизирующему состоянию — особому необратимому дефекту рассудка, что было им обозначено как dementia praeсox (раннее слабоумие)11. Спустя десятилетие (1911) швейцарский психиатр Э. Блейлер попытался объяснить это психопатологическое явление на основе смысловой концепции сути этих расстройств как «схизиса — расщепления» всех сторон душевной деятельности больного12.
Следующие шаги клиницистов по осмыслению «болезни Блейлера — шизофрении» привели к важному различению так называемых позитивных и негативных, то есть «+» и «-» симптомов, обязательно присутствующих в картине шизофрении. К первым относится возникновение психопатологических знаков, словно бы избыточных для душевной деятельности, таких как бред, галлюцинации, особые вычурные телесные ощущения; вторые отражают выпадение присутствующих в норме функций душевной деятельности: обеднение интеллекта, утрата радости, потеря интересов, трудность волевых усилий, односторонне неадекватная либо монотонная активность одной из личностных характеристик с неминуемым упрощением — схематизацией либо стертостью — индивидуальных различий.
Приметными вехами пути к приближению понимания шизофрении в 20-м веке были: а) идентификация К. Шнайдером так называемых «симптомов первого ранга» включающих бред отношения, слуховые галлюцинации в форме диалога и комментирующих голосов, синдром Кандинского — Клерамбо (интерпретированное ощущение воздействия и управления извне13) и, б) в общем-то малонаучное описание Г. Рюмке своеобразного «praecox gefuhl» — в свободном переводе, привкус шизофрении, отмечаемого опытными психиатрами при восприятии «инаковости» пациента14.
Ныне в практике диагноз шизофрении основывается на следующих признаках: 1) Наличие семейной отягощенности, как правило, в виде наличия «шизофренногенных родителей»; 2) Начало в периоде, предшествующем достижению настоящей взрослости; 3) Наличие симптоматики, относящейся к кататоническому (двигательное возбуждение или ступор), гебефреническому (дурашливая расторможенность или катастрофическое искажение влечений), или параноидному (чувственный бред с ощущение влияния, воздействия, автоматизма) регистру поражения психической деятельности; 4) Обязательное личностное и социальное снижение, последующее (а иногда предшествующее) психотическому приступу и проявляющееся субъективно ощущаемой нехваткой энергии для жизни и объективно наблюдаемой социальной деградацией либо в виде отказа от целенаправленной активности, либо в виде неадекватной активности, отражающей странность и чудачество.
Объяснения шизофренической болезни многочисленны, разнообразны и порой причудливы. В целом их можно разделить на два направления: клинико-физиологические, физиологические и психологические.
Начнем с первых, отбросив совсем уже экзотические предположения, типа вирусной природы этого заболевания, предлагаемых «романтиками и авантюристами»: от психиатрии15, от патанатомии16, от научной фантастики17.
Объяснение шизофрении с позиций биологической психиатрии наиболее корректно представлено в так называемой гипотезе Кроу, согласно которой позитивные расстройства (бред, возбуждение, галлюцинации, враждебность, дезорганизация мышления) обусловлены биохимическими нарушениями в дофаминэргической системе, тогда как негативные расстройства (аффективная тупость, эмоциональная отгороженность, аспонтанность, пассивно-апатическая изоляция, стереотипия мышления) происходят вследствие вырождения клеток и структурных изменений мозга18.
Примечательна в приближении к объяснению шизофрении стала работа недоброго гения советской психиатрии и вдумчивого клинициста А. Снежневского, названная в средневековой традиции по латыни «Nosos et pathos Schizophreniae19». В этой работе, переведенной на европейские языки, основополагающим стал тезис о дихотомической, т.е. диалектически двойственной природе этого заболевания. Смысл в том, что шизофрения невозможна без наличия двух составляющих — предрасположенности к ней (патос) и собственно клинического ее проявления (нозос). Сочетание в различных констелляциях этих компонентов дает разнообразные формы шизофрении. В категорию «pathos» входит не только наследственность, но и конституциональные особенности личности, в то время как «nosos» представлен характерной симптоматикой, производной от них.
Однако, ограничивая понимание шизофрении биологическими моделями, мы сталкиваемся с неумолимыми статистическими выкладками, иллюстрирующими серьезный «разнобой» диагностики этого заболевания в зависимости от времени, местности и доминирующей научной школы. Планкет и Гордон20, проанализировав ряд эпидемиологических обследований, выполненных в США за 42 года (1916—1958 гг.), приводят сведения о количестве психически больных на 1 000 населения: — от 53 до 333. Таковое различие на порядок не отменяет, однако, единодушие клиницистов в признании основных психопатологических признаки диагностики шизофрении, включающих: аутизм, нарушения мышления, обеднение социальных взаимодействий и специфическую психотическую симптоматику с нарушением поведения.
Психологические интерпретации уместно начать с психоаналитических позиций. Здесь гений Фрейда, хотя и не столь впечатляющий применительно к психозам, открыл дорогу к восприятию бреда и галлюцинаций как синдромов, выражающих глубокий интрапсихический конфликт, точнее символическую защиту от непереносимого знания. Шизофрения была объяснена перемещеним эротического интереса с объектов внешнего мира во внутренний мир больного21. Вероятно, элегантно предложенный фрейдовский термин «аутоэротизм» был трансформирован Блейлером в «аутизм» для обозначения основного шизофренического расстройства.
Наблюдение за психотическими пациентами привело К. Г. Юнга к поразительной мысли о существовании архетипов коллективного бессознательного — «Эти мотивы ни в коей мере не выдуманы (erfunden), они найдены (vorgefunden) как типичные формы, спонтанно и универсально встречающиеся в мифах, сказках, фантазиях, снах, видениях и бредовых идеях22».
Психоаналитики следующих поколений высвечивали новые грани. Так, М. Клейн объясняет патологическим «нарциссизмом» последующую «регрессию к расщеплению и проекции23».
Жак Лакан проводит границу между нормальной и шизофренической психикой в том, что последняя лишена способности к различению истинности и иерархичности реальности: «Обратите внимание, сколько в нормальных субъектах, а, следовательно, и в нас самих, происходит вещей, которые мы постоянно стараемся не принимать всерьез. Вполне возможно, что главная разница между нами и психически больными в этом и состоит. Именно поэтому в глазах очень многих, даже если они не отдают себе в этом отчет, психически больной — это воплощение того, к чему может привести привычка принимать вещи всерьез24».
Представители так называемого психо-антропологического направления указывают на роль воспитания по типу «двойного запрета» — при кажущемся выборе происходит неизбежная фрустрация, что приводит к утрате волевых импульсов и «наученному бессилию25».
Экзистенциально мыслящий психиатр Л. Бинсвангер предполагает в основе шизофрении расстройство «способности позволять вещам быть», или, другими словами, «неспособность безмятежно пребывать среди вещей». Психическая болезнь в его представлении есть высшая степень «неподлинности, когда нарушается целостность существования», модус «заброшенности» доминирует над всеми остальными личностными мотивациями, в то время как основной характеристикой психического здоровья Л. Бинсвангер считает трансцендирование, выхождение за собственные пределы26».
Хронологически последней попыткой интерпретации шизофрении с точки зрения психологии является работа Н. Линде, сводящего причины шизофрении к тому, «что не в силах справиться с эмоциями, больной начинает ненавидеть себя, соответственно абсолютно насильственно управляя собой в целях подавления любого чувственного контакта с реальностью27».
