Особенности нарушений сна
Если вы не можете улучшить свой сон самостоятельно или если постоянно просыпаетесь с ощущением, далеким от свежести, несмотря на достаточное количество проведенных в постели часов, – возможно, пора обратиться к сомнологу. Реальность такова, что нарушения сна вроде бессонницы, апноэ во сне и синдрома беспокойных ног встречаются чаще, чем многие думают. Поверьте мне, потому что я знаю: во время острой фазы моей собственной усталости, как показало обследование, у меня наблюдалась легкая форма обструктивного апноэ во сне, хотя у меня нетипичная для этого заболевания комплекция. Проще говоря, ночью мозг и тело получали недостаточно воздуха, что отчасти и объясняет, почему я постоянно чувствовала себя разбитой.
Согласно данным Центра по контролю и профилактике болезней, в США примерно 70 миллионов человек страдают от хронических проблем со сном, причем женщины – в два раза чаще, чем мужчины. Наиболее распространенные нарушения сна – бессонница (трудности с засыпанием или пробуждения среди ночи), апноэ (перерывы в дыхании во время сна) и синдром беспокойных ног (покалывание или зуд в мышцах нижних конечностей). Есть и менее частые, такие как расстройство циркадного ритма сна, расстройство сна из-за посменной работы, нарушение фазы сна с быстрым движением глаз, нарколепсия, скрежетание зубами и др. Но здесь я остановлюсь только на самых распространенных.
Бессонница. При этом слове многие представляют себе, как они ворочаются с боку на бок ночью, силясь уснуть. Но бессонница имеет разные формы: одним трудно засыпать; другие не могут спать беспробудно и просыпаются один или несколько раз в течение ночи, а затем не могут снова заснуть; третьи пробуждаются раньше, чем нужно, и у них не получается заснуть опять. Бессонница может быть острой (временной) или хронической (постоянной).
В острой форме бессонница длится несколько дней или недель и часто вызвана стрессом, беспокойством, болезнью, гормональными сдвигами, условиями окружающей среды (например, шумом) и т. п. В хронической форме она длится от месяца и дольше и может быть связана с хроническим стрессом (например, вследствие ухода за тяжелобольным членом семьи или финансовых трудностей). Или ее может вызвать болезнь – аллергия, астма, хронический рефлюкс либо изжога, повышенная активность щитовидной железы, волчанка или же неврологическое заболевание вроде болезни Альцгеймера или Паркинсона, или хронические боли – например, артрит либо радикулит. Иногда бессонница возникает из-за применения лекарственных препаратов, например, от высокого давления, сердечных болезней, депрессии или аутоиммунных заболеваний.
Бессонница чаще встречается среди женщин, и независимо от того, острая она или хроническая, результат один: мы слишком мало или плохо спим и просыпаемся усталыми, вялыми, подавленными, капризными или с туманом в голове. В 2014 г. сотрудники Университета Виктории в Мельбурне (Австралия) обнаружили, что у женщин, сообщавших о «частых» трудностях со сном в 2000 г., более чем вдвое вырастал риск развития новой депрессии или тревоги в 2003, 2006 и 2009 гг. Более того, бессонница может привести к сонливости в течение дня, что повышает риск несчастного случая за рулем или в другой ситуации и снижает концентрацию, внимание, способность усваивать новый материал или вспоминать важную информацию.
Легкая форма бессонницы часто эффективно лечится изменением привычек, связанных с гигиеной сна, – например, тех, что описаны выше. При стойкой хронической бессоннице лучше обратиться к врачу, он порекомендует различные процедуры для психики и тела: когнитивно-поведенческую терапию, способную очистить ум от мыслей, вызывающих проблемы со сном; прогрессивную мышечную релаксацию, подразумевающую систематическое напряжение, а затем расслабление конкретных мышц (часто с головы до пят); самовнушение; упражнения на глубокое дыхание. Каждая из этих процедур дает физиологическое и психическое расслабление, что помогает подготовить организм ко сну. Некоторым людям полезно, когда время, проведенное в постели (не важно, спите вы или нет), ограничивается определенным количеством часов, чтобы перенастроить естественный ритм сна в организме.
Многие страдающие от бессонницы обращаются к патентованным снотворным, содержащим антигистамин, таким как, например, юнисом (доксиламин), бенадрил (димедрол) или тайленол PM (ацетаминофен и димедрол). Эти препараты, как правило, безопасны и оказывают седативный эффект. Они могут быть полезны для лечения одноразового сбоя биоритма (например, после смены часовых поясов), но не решают проблем со сном в долгосрочном плане.
Еще один хороший способ лечения хронической бессонницы или плохого сна предполагает использование природных помощников. Например, добавки, содержащие мелатонин (гормон, который производится эпифизом мозга и регулирует сон), при приеме в вечернее время помогают восстановить циркадные ритмы организма и вызвать чувство сонливости. Доза мелатонина в них варьируется от 0,2 до 20 мг; я рекомендую начать с небольшой дозы и увеличивать ее, когда вы чувствуете потребность в этом. Добавки магния и кальция оказывают успокаивающее действие на тело и ум, что тоже улучшает сон. Я часто употребляю порошок «Натурал калм» (Natural Calm) – просто добавляю воды и выпиваю. Он содержат кальций и магний, эти минералы способствуют снижению стресса и выработке успокаивающих нейромедиаторов в мозге – а такое сочетание эффектов готовит почву для более качественного сна. Также продается в форме добавки вещество 5-HTP – аминокислота, используемая организмом для производства серотонина, нейромедиатора, который успокаивает и улучшает сон.
Кроме того, расслабляют и навевают сонливость такие успокаивающие растительные добавки, как чаи из ромашки или валерианы (оба считаются безопасными). В числе других популярных (но плохо изученных) пероральных травяных препаратов – хмель, пассифлора, ямайский кизил, лимонный бальзам и сантеанин (от L-теанина, содержащегося в зеленом чае). А вот кава-кава – корень растения, иногда добавляемого в чай и прочие препараты для облегчения беспокойства или бессонницы, не полезен. Я рекомендую избегать его употребления, потому что оно может повлечь повреждение или даже отказ печени. В качестве альтернативы можно использовать благоприятные для сна ароматы лаванды, ромашки, иланг-иланга, жасмина, ванили – зажгите ароматизированную свечу, сбрызните подушку несколькими каплями эфирного масла или вотрите его (предварительно разбавив) в кожу на внутренней стороне запястий и висках. Доказано, что все эти запахи успокаивают, тем самым улучшая сон.
Следующая ступень в иерархии снотворных средств – препараты, выписываемые врачом: лунеста (эсзопиклон), соната (залеплон), амбиен (золпидем), розерем (рамелтеон) и сайленор (доксепин). Они, как правило, обладают кратким действием, что снижает вероятность «похмельного синдрома» на следующее утро. Большинство из них помогают заснуть, ускоряя этот процесс, а сайленор полезен людям, страдающим от ночных пробуждений. Считается, что эти препараты не вызывают привыкания, хотя психологическая зависимость все-таки нередко развивается. Я рекомендую употреблять их, только если не сработали иные меры.
Есть и другие лекарства от бессонницы, назначаемые врачом: бензодиазепины, миорелаксанты, антидепрессанты и пр. Бензодиазепины – например, ксанакс (алпразолам), ативан (лоразепам), клонопин (клоназепам), валиум (диазепам) и либриум (хлордиазепоксид) – дают седативный эффект и предназначены для лечения симптома сильной тревоги, а иногда и бессонницы – в последнем случае они наиболее полезны для того, чтобы уснуть (но не так хорошо помогают беспробудно спать до утра). Долго принимать их не стоит, поскольку может выработаться устойчивость или зависимость. Часто назначают от бессонницы и антидепрессанты старого поколения, такие как дезирел (тразодон), синекван или сайленор (доксепин) и элавил (амитриптилин), наряду с более новым ремероном (миртазапином), потому что они снимают боль и вызывают сонливость в качестве побочного эффекта. Также в этих целях применяются обезболивающие препараты: нейронтин (габапентин), габитрил (тиагабин) и лирика (прегабалин), умеряющие боль, особенно при невралгии. Иногда при бессоннице могут прописать миорелаксанты – сому (карисопродол), флексерил (циклобензаприн), но из-за опасности привыкания их редко рекомендуют в первую очередь.
На худой конец прибегают к антипсихотическим лекарствам, таким как сероквель (кветиапин) и зипрекса (оланзапин), из-за их сильного седативного действия. Недостатком является то, что у них довольно длинный список побочных эффектов, включая дневную сонливость, увеличение веса, аномальные сердечные ритмы и другие нежелательные симптомы. Раньше врачи прописывали от тревоги и бессонницы и барбитураты – фенобарбитал, пентобарбитал и секобарбитал, но те впали в немилость из-за склонности вызывать привыкание и абстинентный синдром или синдром отмены при резком прекращении их приема.
В зависимости от ваших личных обстоятельств рано или поздно ваш врач может предложить воспользоваться для лечения бессонницы одним из этих препаратов. Но будет ошибкой полагаться только на лекарства, пищевые добавки или релаксационную терапию. Каждое из этих средств будет работать эффективнее, если вы привыкнете соблюдать гигиену сна. В то же время не бойтесь сотрудничать с врачом и принимать лекарства, если это необходимо. Помните: цель – полноценный непрерывный сон в течение всей ночи и каждую ночь.
Нарушение дыхания во сне. Многие думают, что нормально дышат во сне, но это не всегда верно. Нарушения дыхания варьируются от громкого храпа (который часто связан с аллергией, простудой либо воспалением дыхательных путей или употреблением слишком большого количества алкоголя) до апноэ во сне. Апноэ во сне – это состояние, которому подвержены около 22 миллиона жителей США. При нем человек периодически перестает – на десять секунд или дольше – дышать во сне. Такие дыхательные паузы могут случаться 30 или больше раз в час. Их частотой и определяется степень серьезности апноэ: легкая, умеренная или тяжелая.
Есть разные формы данного заболевания, самая распространенная – обструктивное апноэ во сне, когда дыхательные пути блокируются во время сна, заставляя человека возобновлять дыхание, как будто фыркая или задыхаясь; центральное апноэ во сне, при котором мозг посылает неправильные сигналы мышцам, контролирующим дыхание; и комплексное, или смешанное, апноэ во сне – сочетание двух первых типов. Все три формы приводят к тому, что спящий просыпается несколько, а иногда сотни раз. Во время этих мини-пробуждений организм чувствует нарушение дыхания – часто признаком апноэ является громкий храп – и посылает сигнал в мозг, заставляя его проснуться на достаточно долгое время, чтобы восстановить тонус мышц и открыть дыхательные пути, помогая вам сделать правильный вдох. Обычно спящий не осознает этих остановок дыхания, поскольку они не приводят к полному пробуждению.
Хотя апноэ во сне более распространено среди мужчин, возможность заболеть им возрастает и у женщин после 50 лет. В принципе оно может возникнуть у любого человека в любом возрасте, даже у детей. Увеличивает риск апноэ во сне ожирение, способствующее блокировке верхних дыхательных путей (по данным Американской ассоциации по изучению апноэ во сне, 70 % людей с обструктивным апноэ во сне имеют избыточный вес или страдают ожирением). Кроме того, болезнь особенно распространена среди людей с более толстой шеей (что связывают с узостью дыхательных путей), курильщиков и тех, у кого есть родственники с такой же болезнью. Тем не менее из-за отсутствия соответствующих знаний у общественности и даже у врачей подавляющему большинству людей с апноэ во сне не ставят диагноз и, следовательно, они не получают лечения.
Это прискорбно, потому что, помимо расстройства сна и дневной сонливости, данное заболевание может иметь и другие серьезные последствия для здоровья, самочувствия и работоспособности. Если не лечить апноэ во сне, оно ведет к гипертонии, сердечно-сосудистым заболеваниям, инсультам, диабету, проблемам с памятью, депрессии, увеличению веса, импотенции и головным болям. Более того, повышается риск автомобильных аварий или несчастных случаев и неприятностей на производстве. Если вы подозреваете, что у вас апноэ во сне в той или иной форме, важно обратиться к врачу, который направит вас в лабораторию сна для всестороннего ночного обследования, полисомнографии, в ходе которого медики изучат ваше дыхание и сигналы мозга, пока вы будете спать.
Если у вас обнаружили апноэ во сне, будут полезны следующие меры. Людям с избыточным весом поможет похудение. В 2014 г. ученые из Университета Таусона исследовали пожилых людей с обструктивным апноэ во сне и обнаружили, что те, кто сел на диету и выполнял физические упражнения трижды в неделю, через 12 недель почувствовали облегчение наряду с 9 %-ным снижением массы тела, 5 %-ным снижением жира в организме и 20 %-ным улучшением аэробной способности. Облегчают симптомы апноэ оральные приспособления – например, капа, меняющая положение нижней челюсти, чтобы во время сна дыхательные пути оставались открытыми. Страдающим умеренной и тяжелой формой апноэ во сне рекомендуют использовать дыхательную маску (типа аппарата СИПАП[1]). Она подает воздух под давлением в горло спящего, чтобы не дать дыхательным путям сомкнуться во время сна. Некоторым стоит рассмотреть операцию.
Одна из моих пациенток, 45-летняя мать двоих детей старшего школьного возраста, регулярно спала по 8 часов, но усталость не проходила. Ее муж говорил, что она громко храпит, поэтому я отправила ее на обследование в специальную лабораторию сна. Диагноз – умеренное апноэ во сне с более чем 50 микропробуждениями за ночь. Она попробовала аппарат CPAP, но не смогла к нему привыкнуть, поэтому мы начали искать другие варианты лечения. У нее обнаружили доброкачественную кисту, которая сужала дыхательные пути во время сна; после ее удаления проявления апноэ значительно облегчились, так же как и усталость.
Я сама тоже пробовала аппарат CPAP, но он был таким шумным, что и я не смогла это вытерпеть. И потом, я не заметила разницы между ним и капой. Поэтому научилась поддерживать себя кучей подушек под углом 45 градусов, чтобы помочь дыхательным путям не смыкаться, и как можно больше спала на боку. Поскольку мое заболевание имеет достаточно мягкую форму, корректировка осанки помогла сделать сон более спокойным. Методом проб и ошибок почти каждая женщина, страдающая от апноэ, может улучшить качество сна.
Синдром беспокойных ног. Еще одна причина нарушения сна – синдром беспокойных ног (СБН) – неврологическое расстройство, вызывающее непреодолимое желание двигать ногами, в результате чего происходят микропробуждения. В США от него страдают более 15 миллионов взрослых. Одни говорят, что чувствуют, будто по ногам кто-то ползет, для других это больше похоже на покалывание, пульсацию или жжение. В любом случае, если пошевелить ногами, на некоторое время наступает облегчение, но в таком случае уснуть или не просыпаться довольно трудно. Более 80 % людей с СБН также страдают от периодических нарушений движений конечностей (ПНДК), когда время от времени подергиваются мышцы ног и будят человека.
В большинстве случаев причины СБН остаются загадкой, хотя не исключена и наследственность. Его может вызвать или усугубить болезнь вроде анемии или диабета, а также беременность или лекарства (например, противотошнотные, антипсихотические препараты, антидепрессанты, повышающие уровень серотонина, и лекарства от простуды или аллергии, которые содержат седативные антигистаминные вещества).
Лаборатории для диагностики СБН не существует. Он диагностируется на основе четырех критериев: симптомы усиливаются ночью и в значительной степени отсутствует днем; возникает сильное, часто непреодолимое желание двигать ногами; симптомы вызваны сном или отдыхом; облегчение наступает в процессе движения. Анализы крови могут выявить недостаток витаминов и минералов (например, низкий уровень железа, фолиевой кислоты, магния или B12) или другие заболевания, связанные с СБН.
В качестве средств борьбы с СБН и ПНДК часто рекомендуется изменить образ жизни – снизить потребление алкоголя и кофеина, бросить курить, выполнять умеренную физическую нагрузку днем и делать упражнения на релаксацию и растяжку перед сном. Если это не работает, облегчить симптомы могут лекарства (например, повышающие уровень дофамина). Кроме того, иногда назначают другие препараты, скажем, бензодиазепины, опиоиды, противосудорожные, антипсихотические средства, причем такое их показание обычно не указано в инструкции (это означает, что, будучи одобренными Администрацией по контролю продуктов питания и лекарств (FDA) для лечения других болезней, они иногда применяются и при СБН и ПНДК).
Если вы регулярно пренебрегаете сном или даже если регулярно проводите разумное количество времени в постели, но сон вас не восстанавливает, это сигнал к тому, чтобы принять меры. Сон – не то, чем можно пренебречь даже в бешеном ритме современного мира. Это незаменимая часть здоровья, оптимального функционирования, нужного запаса сил, лечения от усталости и хорошего самочувствия в целом. Старайтесь выкроить достаточно времени для качественного сна – или решите проблему со сном с вашим врачом (и с помощью дневника усталости в приложении А). От этого зависит вся ваша жизнь в стадии бодрствования.
Стадии сна
Когда-то – не так уж давно – считалось, что, когда мы ложимся спать, мозг и тело выключаются, почти как компьютер, и это пассивное состояние покоя позволяет нам восстановиться после предыдущего дня и зарядиться силами для следующего. Теперь известно, что сон – явление гораздо более сложное.
Существует пять стадий сна, в ходе которых наши мозг и тело претерпевают разные изменения. Медленный сон включает в себя первые четыре стадии, каждая из которых продолжается от 5 до 25 минут. Именно тогда тело восстанавливает ткани, строит кости и мышцы, укрепляет иммунную систему. Полный цикл сна – это последовательность от первой до четвертой стадий плюс стадия быстрого движения глаз; затем цикл начинается снова. Вот чем конкретно характеризуются эти стадии:
• Стадия 1. Когда человек засыпает, мышечная активность и движения глаз замедляются, но спящего легко можно разбудить, потому что его сон очень чуткий. Этот этап, как правило, длится от 5 до 10 минут, а затем наступает…
• Стадия 2. В этот период легкого сна длительностью до 25 минут происходят краткие повышения частоты мозговых волн, прежде чем эти волны замедляются. Между тем снижаются частота сердечных сокращений и температура тела, когда тело готовится войти в глубокий сон.
• Стадии 3 и 4. Это стадии глубокого сна (он же – медленно-волновой, или дельта-сон), более спокойного. Четвертая стадия глубже третьей, и в ней происходит более активное восстановление. Мозг становится менее чувствительным к внешним раздражителям, поэтому разбудить спящего сложнее.
• Быстрый сон. Как правило, быстрый сон (или стадия быстрого движения глаз) наступает через 70–90 минут после того, как человек засыпает. Первый период быстрого сна обычно длится 10 минут, и каждый последующий период удлиняется; последний может длиться до часа. У людей, не страдающих расстройством сна, частота сердечных сокращений и дыхание ускоряются, а глаза быстро двигаются в разных направлениях. Именно в этой фазе человек видит яркие сны как следствие повышенной активности головного мозга. Кроме того, дельта-сон играет важную роль в процессах обучения и запоминания, поскольку именно тогда мозг объединяет и обрабатывает информацию, полученную за предыдущий день, чтобы сохранить ее в долговременной памяти.
Если вы постоянно просыпаетесь, организм не может полностью пройти цикл из четырех этапов медленного сна. Снова начинается первая и вторая стадии, а до критически важных стадий восстановительного глубокого сна – третьей и четвертой – дело не доходит. Становясь старше, мы склонны спать более чутко, и время нашего глубокого сна сокращается, но исследования показали, что потребность в определенном количестве сна с возрастом не уменьшается.
