Фибромиалгия
Фибромиалгию – расстройство, характеризующееся обширными скелетно-мышечными болями и усталостью, а также снижением когнитивной функции, – часто ошибочно диагностируют и не понимают, хотя это второе по распространенности заболевание опорно-двигательного аппарата (после остеоартрита). В США фибромиалгией болеют более 12 миллионов человек, и большинство из них – женщины в возрасте от 25 до 60 лет. На самом деле женщины в 10 раз более склонны к развитию этого заболевания, чем мужчины, но никто не знает почему.
Фибромиалгия предполагает множество разнообразных симптомов, но почти все больные испытывают боли во всем теле, парализующую усталость, тревогу или депрессию. Боль часто описывается как ощущение перенапряжения или перегруженности мышц без какой-либо физической нагрузки. Распространены жжение, подергивание или покалывание в мышцах; важный фактор диагностики – конкретные точки на теле, прикосновение к которым вызывает боль. Некоторые исследователи выдвигают предположение, что больные фибромиалгией обладают геном или генами, заставляющими интенсивно реагировать на раздражители, которые большинство людей не воспринимают как болезненные. Считается, что фибромиалгия усугубляет обычные болевые ощущения, изменяя то, как мозг и позвоночник проводят болевые сигналы, и тем самым вызывая повышенную чувствительность к прикосновениям и дискомфорт. Неоднократно было установлено, что у таких больных повышен уровень нейромедиатора «субстанция P», участвующего в передаче болевых импульсов в головной и спинной мозг и обратно.
Типичные для фибромиалгии боли в суставах плеч и бедер часто ошибочно принимают за проявления остеоартрита, бурсита или тендинита. Однако боль при этих заболеваниях локализована в определенной области, в то время как боль и тугоподвижность при фибромиалгии в большей степени распространены по телу. Многие больные фибромиалгией также страдают от головных болей, расстройств височно-нижнечелюстного сустава, синдрома раздраженного кишечника или недержания мочи, сухости во рту, носу и глазах, гиперчувствительности к холоду и (или) жаре, проблем с концентрацией (часто называемых фиброзным туманом), от онемения или покалывания в пальцах и (или) ногах.
Хотя основная причина фибромиалгии неизвестна, существует несколько теорий, и большинство исследователей в настоящее время сходятся во мнении, что фибромиалгия возникает в результате не какого-то одного события, а из сочетания многих физических и эмоциональных факторов. Иногда симптомы появляются после физической травмы или хирургического вмешательства, инфекции или значительного психологического стресса.
Бывает и так, что конкретного события, которое могло бы вызвать болезнь, нет; симптомы проявляются постепенно и со временем усиливаются. Одни исследователи выдвигают гипотезу, что в развитии фибромиалгии играет роль плохое физическое самочувствие; другая теория предполагает, что «микротравмы» мышц (очень небольшие повреждения, часто вызванные повторяющейся чрезмерной нагрузкой) приводят к длительной череде боли и усталости, типичных для фибромиалгии.
В любом случае считается, что те, кто заболевает фибромиалгией, обладают биологической восприимчивостью к ней, что отчасти может быть связано с генетикой. У тех, у кого есть близкий родственник с таким заболеванием, шансы заболеть выше. Кроме того, у больных фибромиалгией, как выяснилось, низкий уровень серотонина и норадреналина, а регулирование дофамина нарушено. Совокупный эффект этих нарушений выработки нейромедиаторов – более низкий болевой порог. (Аномалии некоторых из этих же нейромедиаторов также связывают с депрессией и тревогой.) Не известно, возникают ли эти нарушения из-за генетически обусловленного расстройства или наступают с началом заболевания.
Эмоциональный стресс может стать причиной развития фибромиалгии у тех, кто уже биологически предрасположен к ней. В 2013 г. в ходе исследования с участием пациентов восьми исследовательских центров в Германии ученые проследили связь между фибромиалгией и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и обнаружили, что у 67 % пациентов с этими заболеваниями их наиболее травматичное переживание и последующие симптомы ПТСР предшествовали хроническим болям в разных частях тела. Исследование, проведенное в 2009 г. в Израиле, показало, что фибромиалгия – широко распространенное явление, отмеченное у людей три года спустя после того, как они получили физическую и психическую травмы, пережив железнодорожную катастрофу.
Что еще хуже, многие из тех, кто страдает фибромиалгией, испытывают бессонницу, нарушения сна или чувствуют себя неотдохнувшими по утрам (это значит, что сон чуткий, прерывистый и не освежает). Нарушения сна каскадным эффектом приводят к снижению уровня нейромедиатора серотонина, что повышает чувствительность. Такая более высокая чувствительность – причина дополнительных проблем со сном и более сильной усталости, которые могут вызвать тревогу из-за данной проблемы. Опять возникает порочный круг.
Фибромиалгию сложно диагностировать отчасти потому, что анализы крови не могут стопроцентно подтвердить ее наличие (хотя их все равно назначают, чтобы исключить другие варианты). Однако существует анализ крови под названием FM/a. Как считается, он измеряет содержание в крови белков, облегчающих боль (организм больного фибромиалгией не может производить нормальное количество этих белков). Тем не менее многие специалисты не полагаются на этот тест, потому что его только недавно начали практиковать и не у каждого больного фибромиалгией показывает положительный результат. В то же время сегодня разрабатываются и другие тесты. Традиционный способ диагностики для терапевта – проверка 18 точек на теле пациента с целью увидеть, какие из них отзываются болью на сильное нажатие. В прошлом, если 11 из 18 точек оказывались чувствительными, человеку ставили диагноз «фибромиалгия». В последнее же время врачи пришли к выводу, что диагноз можно ставить, только если человек испытывает боль во всех четырех квадрантах тела в течение как минимум трех месяцев.
Несколько лет назад ко мне пришла Мэри Бет, 34-летняя незамужняя женщина, работавшая в приемной у стоматолога. Она долго переходила от одного врача к другому в поиске облегчения своей крайней усталости, мигрени и ноющей боли в плечах и бедрах, которая при физических упражнениях только усугублялась. У нее долго наблюдался синдром раздраженного кишечника с усилением и ослабеванием симптомов, и недавно ей диагностировали депрессию и генерализованное тревожное расстройство. Ей назначили прозак, который она прекратила принимать, поскольку он показался ей слишком седативным. Мэри Бет появилась у меня с огромной кипой бумаг – своей историей болезни и записями предыдущих врачей – в толстой папке; они были тщательно рассортированы по дате, году, специализации врачей, рабочему диагнозу и рекомендациям. На тот момент она взяла отпуск за свой счет в «попытке разобраться» в своей болезни; за год до этого она использовала шестимесячный оплачиваемый больничный для той же цели, но безрезультатно.
Мэри Бет также жаловалась на туман в голове и неспособность сосредоточиться, а также сухость кожи, волос, рта и глаз. Она казалась крайне озабоченной и быстро говорила, но легко теряла мысль. Во время осмотра 11 из 18 контрольных точек оказались болезненными, поэтому я направила ее к ревматологам, специалистам по фибромиалгии – и ей действительно поставили этот диагноз наряду с депрессией (опять). Ей прописали противосудорожный препарат под названием «Лирика» (прегабалин), и она начала выполнять специальные упражнения. Полгода спустя ее боль была снята на 90 %, а усталость – на 30 %, что можно считать относительным успехом.
Лечения фибромиалгии не существует, как и нет лекарства, способного снять все ее симптомы. Обычно применяется сочетание препаратов, упражнений и поведенческих практик. От боли при фибромиалгии часто назначают лирику, а также ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, такие как симбалта (дулоксетин), савелла (милнаципран) и эффексор (венлафаксин). Доказано, что для снятия боли при фибромиалгии эффективны старые трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) в низких дозах, как и наркотический обезболивающий препарат ультрам (трамадол). Миорелаксанты наподобие флексерила (циклобензаприна) могут облегчить боль, но они обладают седативным эффектом и вызывают привыкание, поэтому их следует применять с осторожностью.
Контролировать боль помогают и альтернативные методы лечения, такие как массаж, иглоукалывание, хиропрактика и миофасциальное расслабление (МФР; терапия мягких тканей, подразумевающая мягкое продолжительное надавливание на соединительные миофасциальные ткани; снимает боль и увеличивает диапазон движения). Интересно, что исследование, опубликованное в 2013 г. в издании Journal of Bodywork and Movement Therapies, показало, что МФР особенно эффективно в целях последовательного облегчения боли в шее и верхней части спины у больных фибромиалгией. Кроме того, снижают усталость при этом заболевании техника глубокого дыхания, гипноз и соблюдение регулярного графика сна. Американское общество изучения боли рекомендует умеренно интенсивные аэробные упражнения хотя бы два или три раза в неделю. Исследуя в 2014 г. 199 взрослых, больных фибромиалгией, ученые из Университета Индианы и Университета Пердью в Индианаполисе выяснили, что тем участникам, кто повышал физическую нагрузку день ото дня, каждое увеличение в 1000 шагов в день давало заметные улучшения; боль меньше мешала их занятиям и они меньше страдали от депрессивных симптомов.
