3.3.1. Восприятие эмоциональной экспрессии у больных шизофренией
Предъявлять психически больным изображения лица человека с диагностической целью предложил Л. Сонди, его широко известная методика стала основой ряда исследований. На основе предпочтений субъекта он полагал возможным оценить структуру индивидуальных влечений человека, его эмоциональные и личностные качества, сексуальные предпочтения, предсказать поведенческие реакции и т. д. Предпринимались и иные попытки предъявлять больным изображения лиц людей, переживающих определенные чувства, для оценки субъективной реакции больного, но не точности его восприятия (Spiegel et al., 1962).
Впервые исследование распознавания так называемых «базовых» эмоций больными шизофренией было проведено в 1974 г. в лаборатории известного психолога, специалиста в области психологии эмоций К. Изарда (Dougherty, Bartlett, Izard, 1974). Больным шизофренией (и группе контроля) предлагалось как давать спонтанные ответы с оценкой эмоционального состояния изображенного на карточке человека, так и выбирать ответ из нескольких предложенных. В ходе экспериментов были доказаны затруднения у больных в обоих случаях. Затем число работ по данной тематике стало нарастать, модифицировались технологии: в качестве стимулов использовались не только фотографии лиц людей, переживающих (или симулирующих переживания) определенных эмоций, но и краткие видеозаписи, на которых профессиональные актеры симулируют эмоциональные переживания (Muzekari, Bates, 1977), расширялся диапазон задействованных эмоций.
Е. Walker с соавторами убедительно доказали, что больные значительно хуже здоровых различают эмоциональные состояния, что особенно касается эмоций отрицательного спектра (Walker et al., 1980). При сравнении с другими клиническими группами оказалось, что результаты больных шизофренией хуже, нежели у пациентов с наркологическими заболеваниями и невротическими расстройствами (Pilowsky, Bassett, 1980), хуже и в сравнении со страдающими расстройствами аффективного спектра пациентами, а также с шизоаффективным психозом (Walker et al., 1984).
Наметилось два подхода к трактовке нарушений распознавания лицевой экспрессии: нозологически-специфический и подход, в рамках которого авторы предлагали интерпретировать эти феномены как часть более общего когнитивного дефицита. Гипотеза о специфическом дефекте была переформулирована в концепцию различающихся дефицитов (differential deficit), отвечающих за разные способности при восприятии социальных объектов – по аналогии с психометрическими многомерными моделями интеллекта (Chapman, Chapman, 1978).
По другим данным, сопоставление результатов выполнения больными шизофренией задач на распознавание эмоций по выражению лица и нейропсихологических проб, предполагающих оценку эффективности восприятия изображений лиц, не содержащих эмоционального экспрессивного компонента (предлагались задания на анализ, сравнение, отнесение включающих изображения лиц стимулов к образцу), свидетельствовало в пользу общего когнитивного дефицита, неспособности больных к оценке изображений лица человека независимо от эмоциональной составляющей (Kerr, Neale, 1993). Во многих работах последний результат дублировался (Bellack et al., 1996; Mueser et al., 1996; Salem et al., 1996), и идея об общем когнитивном дефиците как главной причине трудностей распознавания эмоций получила широкое распространение. Фактически нарушения социальной перцепции при таком взгляде определялись как часть нейрокогнитивного дефицита.
Предлагались и концепции, где дефицит распознавания эмоций больными шизофренией определялся как особый, несводимый к общему снижению когнитивных функций (Penn, 2000). Появление таких моделей созвучно постепенному признанию социального интеллекта как особой, отдельной группы способностей, несводимой к общим интеллектуальным. Велико число работ, направленных на поиск причин дефицита способности к распознаванию эмоций при шизофрении (Kerr, Neale, 1993; Bozikas et al., 2004; Gur et al., 2002; Kee, Kern, Green, 1998; Sachs et al., 2004; Hellewell, Whittaker, 1998; др.), в том числе активно изучались усугубляющие его факторы: клинические, медикаментозные. Так, было доказано, что распознавание эмоций хуже у пациентов, находящихся в острой стадии заболевания (Gessler et al., 1989; Penn et al., 2000; Weniger et al., 2004), в период ремиссии – при преобладании негативной симптоматики в структуре нарушений (Bryson et al., 1998; Mandai et al., 1999). Есть данные о том, что у пациентов с параноидной формой шизофрении способность к распознаванию эмоций страдает в меньшей степени, чем при других формах заболевания (Davis, Gibson, 2000; Kline et al., 1992; Lewis, Garver, 1995).
Пациентам с параноидной симптоматикой исследователи нарушений социальной перцепции уделяли особое внимание. Было доказано, что эти пациенты не только чувствительны к эмоционально окрашенным стимулам, но более чувствительны по сравнению с нормой; в частности, они эффективнее различают искусственно смоделированные и искренне переживаемые эмоциональные состояния (LaRusso, 1978). В другой работе (Kline, Smith, Ellis, 1992) было подтверждено, что выражения эмоций отрицательного спектра опознаются больными параноидной шизофренией столь же хорошо, как и здоровыми, тогда как при других симптомокомплексах шизофрении эта способность сильно страдает. Похожие результаты были получены и другими авторами (Lewis, Garver, 1995). При сравнении различающихся по симптоматике групп больных шизофренией, пациентов с депрессией и здоровых лиц продемонстрировано, что пациенты с симптомами параноидного спектра обнаруживают высокую в сравнении с другими клиническими группами чувствительность к отрицательным эмоциональным состояниям, зафиксированным видеозаписями; эта чувствительность интерпретировалось в качестве одного из механизмов развития параноидных убеждений (Davis, Gibson, 2000).
На сегодняшний день трудности распознавания лицевой эмоциональной экспрессии определяют в качестве отличительной особенности больных шизофренией большинство авторов (Schneider et al., 2006), признавая этот дефицит непосредственно связанным с нарушениями социального функционирования больных (Hooker, Park, 2002). Исследование, построенное с использованием континуума испытуемых, включающее больных с первым психотическим эпизодом и без опыта лечения, уже проходивших лечение, родственников больных без психопатологической симптоматики, здоровых испытуемых, и использовавшее сложно организованную процедуру распознавания большого числа стимулов в виде лиц с градуальными по степени выраженности эмоциями, позволило провести тонкие и множественные замеры эффективности данного вида деятельности (Bediou et al., 2007). Главным выводом стало не столько доказательство наличия континуума дефицита данной способности, соответствующего континууму психопатологических состояний, сколько вывод о генетической детерминации дефицита способности распознавать эмоции, т. е. вывод о его предиспозиционной роли в генезе шизофрении.
Еще в одном исследовании (Kohler et al., 2003) был использован прием градуирования предъявленных для опознания эмоций и проведен очень тщательный, точный анализ допущенных ошибок. В результате удалось установить, что больные шизофренией, как мужчины, так и женщины, отличаются существенным ухудшением способности к распознаванию эмоций, что особенно касается выражений страха и гнева, в случае которых интенсивность переживаний не имеет значения для эффективности распознавания. Также больные чаще опознают нейтральное выражение лица как свидетельствующее о негативных переживаниях субъекта, чего в норме не встречается. Авторы указывают, что способность распознавать эмоциональное состояние другого человека чрезвычайно важна для построения эффективной коммуникации, для достижения удовлетворительной социальной адаптации и понижения уровня переживаемого социального стресса. И такая трактовка хорошо стыкуется с диатез-стрессовой моделью шизофрении, когда наличие определенных (перцептивных в данном случае) дефицитов предопределяет неэффективность межличностного взаимодействия, нарастание уровня стресса.
Сошлемся также на известную тематическую монографию (Social Cognition and Schizophrenia, 2001), авторы которой резюмируют результаты многих работ, посвященных анализу трудностей распознавания эмоций больными шизофренией (см. там же, с. 99–100):
• пациенты по сравнению со здоровыми демонстрируют недостаточность понимания лицевой экспрессии (как идентификации эмоций, так и их различения);
• больные шизофренией воспринимают лицевую экспрессию хуже больных с депрессивными расстройствами, но различия не столь отчетливы применительно к больным с другими психотическими расстройствами (с биполярным расстройством);
• недостатки восприятия более отчетливы применительно к негативным эмоциям, а особенно – к восприятию страха (Edwards, Jackson, Pattison, 2002);
• есть указания на более заметные нарушения у находящихся в острой стадии психоза больных, нежели при наличии ремиссии (Gessler et al., 1989), хотя по данным лонгитюдных исследований нарушения распознавания лицевой экспрессии устойчивы (Addington, Addington, 1998; Gaebel, Wolwer, 1992);
• все еще идут споры по поводу того, является ли дефицит восприятия лицевой экспрессии частью более общего перцептивного дефицита (Bellack, Blanchard, Mueser, 1996; Kerr, Neale, 1993; Mueser et al., 1996; Salem, Kring, Kerr, 1996) или специфическим, независимым нарушением восприятия (Heimberg et al., 1992; Penn et al., 2000).
Исследования лицевой эмоциональной экспрессии у пациентов с шизофренией западными авторами продолжаются. Работы последних лет отвечают логике развития современной нейронауки, и предмет исследований несколько смещен: исследователи ориентированы на уточнение мозговых механизмов, поиск зон коры и подкорковых отделов, ответственных за нарушения (Goghari et al., 2011), иногда с учетом и внешних влияний (Hofer et al., 2009; Jaracz et al., 2010; Turetsky et al., 2008). Интересуют исследователей способы и пути коррекции нарушений.
Остановимся также на отечественных исследованиях нарушений лицевой эмоциональной экспрессии, коротко упомянутых в главе 1. Первые работы появились в 1980-х гг., и показали преимущественную ориентацию больных шизофренией на формальные, а не эмоциональные мимические проявления при восприятии лиц (Беспалько, 1975). Данные свидетельствовали, что больные шизофренией в ситуации неопределенности и при восприятии социальных объектов оценивают эмоционально-окрашенные ситуации и стимулы формально, игнорируя их эмоциональное содержание (Щербакова, Хломов, Елигулашвили, 1982). Е. И. Елигулашвили, используя экспериментальную процедуру, моделирующую ситуацию «диалогической речи» (Елигулашвили, 1982), продемонстрировал, что у больных заметно меньше выражена направленность на партнера, на выполнение совместной деятельности, отсутствует стремление быть понятым партнером. Были выявлены содержательные (или структурные) дефициты речи в виде использования иных, нежели в норме, признаков социальных объектов, иной язык описаний для них. Для объяснения полученных данных автор, отдавая дань теории установки, ссылается на изменение у больных шизофренией социальной установки и позиции в мире, указывая на связь этих нарушений с феноменологией аутизма.
Д. Н. Хломов изучал особенности восприятия межличностного взаимодействия больными шизофренией (Хломов, 1984) и описал феномен, названный «прогрессирующей десоциализацией», когда постоянные неудачи в общении у больных, имеющих первичный дефицит развития социальных навыков, приводят ко все большему отрыву от социального контекста, вплоть до появления в клинической картине явлений патологического «псевдосообщества». Используя оригинальные процедуры и модификации известных методик, направленных на анализ компонентов межличностного взаимодействия, автор убедительно доказал, что изменения, выявляемые у больных исследованной группы, касаются буквально всех параметров: как диапазона восприятия межличностного взаимодействия, так и набора используемых типов взаимодействий с другими людьми.
Как полагал исследователь, восприятие динамической (интеракционной) стороны страдает у больных более, чем диспозиционной (статичной): больные ориентируются не на субъектные характеристики ситуации, поведения других людей, но на внешние, объектные. Особенно страдает восприятие взаимодействий, в которые включены сами больные, а участников межличностного взаимодействия больные воспринимают хуже, когда они контактируют с ними. Выявляемые нарушения связываются автором с нарастанием выраженности клинического дефекта. В работе Н. Н. Карловской (Карловская, 1986) было показано, что направленность на восприятие эмоционального состояния другого человека несколько возрастает у больных шизофренией в ситуации общения, особенно когда ситуация становится сложной, проблемной (например, обнаруживается противоречие между вербальной и невербальной информацией). Автор публикации предложила объяснять эти факты сложностью декодирования невербальной информации по сравнению с более определенной и четкой вербальной.
H. С. Курек в цикле эмпирических работ продемонстрировал ухудшение способности распознавать эмоции у больных шизофренией, а также описал феномены неэмоциональных интерпретаций невербальной мимико-пантомимической экспрессии. Анализируя различия в восприятии эмоций разной интенсивности и разного знака между больными шизофренией и здоровыми, Н. С. Курек отметил дефицит распознавания положительных эмоций и нарушения когнитивного компонента эмоциональных процессов в виде постоянной недооценки больными выраженности и присутствия положительных эмоций как собственных, так и другого человека (Курек, 1986, 1988а, б). В исследовании, проведенном Н. Г. Гаранян, доказано, что имеет место недооценка больными своих эмоций в ситуации успеха-неуспеха, причем при большей степени выраженности дефекта недооцениваются преимущественно положительные эмоции (Гаранян, 1986). В последующем полученные эмпирические данные позволили Н. С. Куреку обосновать оригинальную концепцию снижения психической активности при психических расстройствах, где важнейшим фактором признавались нарушения процессов целеобразования (Курек, 1996, 1998).
Таким образом, данные отечественных исследователей совпадали с общим выводом зарубежных коллег о наличии нарушений восприятия больными шизофренией другого человека, а также свидетельствовали об изменениях направленности восприятия больных, отсутствии ориентации на эмоциональное состояние другого человека. Это послужило дополнительным обоснованием уже упомянутого итогового вывода о том, что наиболее значимыми для больных шизофренией являются «нарушения потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения» (Критская, Мелешко, Поляков, 1991), как это уже указывалось в первой главе. После некоторого перерыва интерес к данной теме возродился в публикациях последних лет (Зверева, 2005, 2009; Левикова, 2010а, б; Машонская, Щелкова, 2011; Рычкова, 2010, 2013; Рычкова, Холмогорова, 2012, 2014; др.).
