7.1.5. Тренинг когнитивных и социальных навыков – попытки интеграции
Если очевидно, что нарушения социального функционирования у больных шизофренией тесно связаны с дефицитами социального познания, то не менее очевидно, что они связаны и с более широкими когнитивными дисфункциями. Понятно, что нарушения внимания, памяти, мышления ведут к снижению работоспособности больных в любой деятельности, включая деятельность социального познания, а при значительном когнитивном дефекте они могут приводить к инвалидизации и глобальной социальной дезадаптации пациента. Однако есть и более тонкие взаимосвязи: установленные при шизофрении нарушения социального восприятия, коммуникативной направленности мышления, атрибутивного стиля приводят к постоянному социальному дистрессу из-за общей неадекватности поведения. Так, например, неуспех в социальном взаимодействии больные с параноидной симптоматикой чаще всего атрибутируют недоброжелательности других людей, что не создает предпосылок для изменения собственного поведения больного в сторону большей его адаптивности (и стабилизирует поведенческие девиации). В результате специализированного тренинга социального восприятия в сочетании с когнитивным тренингом у пациентов появляется шанс изменить привычные стратегии атрибуции и ригидные паттерны реагирования. Больные научаются интерпретировать свои прошлые неудачи как результат неумения адекватно вести себя, правильно воспринимать, предвидеть возможные собственные ошибки, и у них постепенно повышается мотивация для компенсации соответствующих дефицитов. Таким образом, идея совмещения тренинга когнитивных функций и социальных навыков логически вытекает из многих существующих исследований и практики помощи больным шизофренией.
Первыми идею соединения когнитивных и социальных дефицитов при шизофрении в качестве мишеней для коррекции и создания соответствующей комплексной программы осуществили швейцарские исследователи. Группа, включающая психологов и психиатра, сотрудников университетских психиатрических клиник Берна и Мюнстерлингена, разработала многоступенчатую программу «Integtratieves Psychologisches Terapieprogramm» – IPT, или психологической интегративной терапии (Brenner et al., 1992). В дальнейшем аналогичные варианты программ были переведены на английский язык, например, программа «Integrated psychological therapy», также претендующая на улучшение широкого круга когнитивных и связанных с социальным познанием способностей и социальных навыков у больных шизофренией (Roder et al., 2006).
Главная идея подхода – в выделении определенной иерархии способностей: простые когнитивные навыки признаны фундаментом, над которым надстраивается социальное познание, более сложное, подверженное влияниям эмоций и переживаний личности, а потому особо уязвимое для искажений, и уже на его основе строится сложное межличностное поведение, осуществляемое человеком. Социальное познание рассматривается в этой программе как медиатор между нейрокогнитивными нарушениями и социальным функционированием больных, причем навыки пациентов восстанавливаются поэтапно, снизу вверх. Программа IPT включает 5 ступеней навыков, построенных на основе описанной иерархической модели когнитивных нарушений при шизофрении, соотвественно, ее реализация требует выполнения следующих подпрограмм:
1) Когнитивная дифференциация направлена на тренировку переключения и сосредоточения внимания, развитие навыка удержания вербальной информации, в том числе с использованием мнемотехнических приемов, тренировку способности к легкости ассоциирования и точности при формировании понятий. Используются групповые упражнения, приемы методичного и последовательного обучения нужным навыкам.
2) Социальное восприятие – навыки, обеспечивающие точное восприятие человеком эмоционального состояния окружающих в разных социальных ситуациях. Такое восприятие требует опознания мимического и парамимического сопровождения переживаемых другим человеком эмоций. Для тренировки способностей используются групповые упражнения, специальные материалы в виде слайдов, изображений социальных ситуаций.
3) Вербальная коммуникация и связанные с нею когнитивные процессы развиваются на основе техник активного слушания, тренировки точности понимания и интерпретации речи окружающих, обучения навыкам построения ответных реплик (очевидно, что для тренировки способностей этого модуля необходимы навыки, усвоенные или скорректированные в двух предыдущих подпрограммах).
4) Подпрограмма собственно социальных навыков предполагает развитие социальной компетентности в более широком смысле и строится на основе ролевых тренингов, разыгрывания участниками различных ситуаций, с последующим выходом в полевые условия и эмпирической проверкой новых стратегий поведения в социальной среде.
5) Подпрограмма обучения новым и эффективным стратегиям решения сложных межличностных проблем вводит алгоритм: расчленение проблемы на частные, мелкие, выделение этапов решения, постановка конкретных задач, выбор способов решения этих задач.
Каждая подпрограмма включает большое число специальных упражнений, выполняемых пациентами; упражнения градуированы по сложности, а их выполнение может быть сразу оценено. Структурированная групповая активность, интенсивная и предъявляющая высокие требования как к познавательным способностям, так и к уровню включенности и активности пациента, выверенная логика построения работы, возможность тщательной предварительной диагностики пациентов при подборе групп (с опорой на оценку уровня когнитивного функционирования), разработанные правила ведения группы привели к широкому распространению IPT.
Первая из предложенных программа IPT апробировалась в различных клиниках Швейцарии и Германии в течение 15 лет. Контролируемые исследования доказали эффективность IPT для больных шизофренией, прошедших эту программу; у пациентов отмечалось общее улучшение в когнитивном и социальном функционировании. Эти больные значимо отличались по упомянутым показателям от контрольной группы больных, получавшей неспецифическую поддерживающую терапию в таком же объеме. Была доказана и значимость когнитивного функционирования как медиатора повышения социальной компетентности (Addington, Saeedi, Addington, 2006; Green, Kern., Heaton, 2004; Roder et al., 2006). Эмпирические данные свидетельствуют о большей частоте использования таких программ в амбулаторном звене помощи больным шизофренией и о достижении тем более существенного улучшения состояния пациентов, чем более обширными по числу подпрограмм были интервенции.
Развитию идей интегративного подхода к компенсации различных дефицитов при шизофрении обязан своим созданием и так называемый метакогнитивный тренинг – Metacognitive training (MCT) (Moritz, Woodward, 2007). Создатели МСТ полагают возможным через последовательное психообразование пациентов дать им представления об основных закономерностях искажений восприятия социально-релевантной информации (психообразование здесь включает не только и не столько теоретические модели, сколько многочисленные примеры таких искажений). Следующий шаг – доказательство негативных последствий подобных логических ошибок и предубеждений. Психотерапия проводится в группе, и появляется возможность использования примеров из личного опыта больных, причем очень важна атмосфера – игровая и позитивная, в этом случае работают техники мягкого оспаривания неадекватных решений, без прямой критики, на которую больные могут реагировать отстранением.
Поскольку программа МСТ создана относительно недавно, авторы могли опираться на накопленные многочисленные данные о специфических нарушениях социального познания при расстройствах шизофренического спектра и позиционировать свой метод как патогенетический, наиболее приближенный к специфическим дефицитам пациентов данной группы. В числе используемых для построения интервенций данных названы все нарушения социального познания, приведенные нами выше, в предыдущих главах, а также представления об изменениях личности и самоидентичности больных шизофренией, их самосознания. Оценки эффективности, полученные в разных странах, выглядят оптимистично (Kumar et al., 2010; Moritz, Woodward, 2007a, b). Подчеркивается, что указанный вариант психотерапии можно сочетать с другими, например, с более индивидуализированными программами (Moritz et al., 2010).
Предложенная отечественными авторами интегративная программа тренировки когнитивных и социальных навыков – ТКСН у больных шизофренией (Холмогорова с соавт, 2007) представлена в приложении к монографии. В сравнении с описанной швейцарской программой цели и задачи ТКСН расширены и модифицированы на основе данных отечественных исследований о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций, коммуникативной направленности мышления, интеллектуальной и социальной ангедонии, подробно рассмотренных во второй главе. Цели программы включают не только коррекцию собственно познавательных процессов, но и работу с личностной направленностю и мотивацией, включая преодоление ангедонии:
1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);
2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);
3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций – мимики, позы, жестов, в анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);
4) снижение ангедонии (связывание совместной интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом);
5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;
6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);
7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).
Тренинг включает два этапа: 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе. Началу групповой работы предшествует специальный мотивирующий этап, который может проходить в форме индивидуальной беседы ведущего с больным или в форме специальной психообразовательной группы для будущих участников ТКСН. Задачи этого этапа – проинформировать о целях тренинга, способствовать осознанию проблем, вдохновить и мотивировать на работу с ними. Продуктивность работы обеспечивается отбором пациентов, осознающих заболевание, мотивированных на преодоление, близких по возрасту и уровню интеллекта. Интенсивный тренинг проводится во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее 2 раз в неделю, с длительностью занятия не более 60 минут и числом занятий 16-20. Поддерживающий этап направлен на закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Общая длительность обоих этапов не менее полугода.
Тренинг включает подпрограммы: (1) Тренировка памяти и внимания, (2) Развитие коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации, (3) Социальное восприятие, (4) Вербальные коммуникации, (5) Социальные навыки, (6) Эмоциональная саморегуляция и решение проблем.
Обобщая данные по апробации и оценке эффективности ТКСН, можно зафиксировать положительную динамику коммуникативной направленности мышления (у больных восстанавливалась ориентация на другого человека, уменьшалось число латентных признаков в суждениях, повышалась самооценка своей способности к общению, улучшалось распознавание эмоций другого человека). Также отмечалось возрастание активности и улучшение произвольной регуляции когнитивных функций (пациенты чаще использовали различные стратегии запоминания, показатели памяти улучшились примерно у половины из них, более чем у половины больных повысилась скорость работы в заданиях на внимание, также большая часть группы больных отметила снижение истощаемости в процессе интеллектуальной деятельности). Важно, что происходило улучшение эмоционального состояния (снижаются симптомы депрессии и тревоги) и повышение уровня социальной поддержки. Приведенные данные носят предварительный характер и нуждаются в дальнейшей проверке, а с учетом того, что больные находились на комплексном лечении, необходимы дальнейшие исследования с привлечением контрольных групп.
Отечественными специалистами продолжают разрабатываться оригинальные программы, направленные на развитие социальных навыков (см., например: Ястребов с соавт., 2012).
