Заключение. Так что же дают исследования социального познания больным шизофренией?
Хотя загадка шизофрении пока не разгадана, все же научные исследования уже дали очень много практике лечения больных. Прежде всего, они в корне изменили пессимистический взгляд на шизофрению как хроническое заболевание с неизбежным негативным исходом. Многочисленные лонгитюдные исследованиях, возглавляемые учеными-энтузиастами в разных странах мира, доказали, что это не так, что течение заболевания может быть различным и очень многое в этом течении определяется социальной средой и системой помощи, доступной страдающему от психического расстройства человеку. Авторы обзора ВОЗ о результатах Международного исследования шизофрении (International Study of Schizophrenia – IsoS) еще в 2001 г. сделали вывод о необходимости пересмотреть доминирующую парадигму XX столетия о хроническом характере течения и негативном исходе шизофрении в виде психического дефекта у большинства больных (Материалы ВОЗ, 2001).
Психика человека формируется прежде всего в культурном, социальном пространстве. Число данных о роли культуры в психической патологии непрерывно растет. Так, существующие надежные данные о более благоприятном течении шизофрении в развивающихся странах говорят о том, что именно в психических заболеваниях особую роль играют социальные и психологические факторы (Материалы ВОЗ, 2001). Более поддерживающая и толерантная семейная и социальная среда оказывается важнее для благоприятного течения болезни, чем несравненно большие возможности применения новых биологических препаратов в развитых странах.
Вот уже более 20 лет прошло со времени публикации исторической статьи Дж. Энгеля «Потребность в новой медицинской модели: вызов биологической медицине» (Engel, 1992), но перестройка в направлении предложенной им системной биопсихосоциальной модели происходит очень медленно и болезненно, хотя данные, поддерживающие ее, существенно расширились за последние годы: «Значительный объем исследований обосновывает роль стрессогенных событий, а также хронических и повторяющихся средовых стрессоров в переходе состояния уязвимости в состояние болезни», – пишет известный итальянский исследователь и психотерапевт Дж. Фава (Fava, 2008). Далее, он отмечает, что спустя 30 лет после первой публикации Дж. Энгеля о биопсихосоциальном подходе по-прежнему имеет место недооценка значимости психосоциальных факторов и тенденциозное распределение ресурсов в исследованиях и практике лечения психических расстройств.
Невероятная сложность головного мозга и еще большая сложность факторов психической патологии, включающих социальные и психологические измерения, не позволяет решить проблему диагностики и лечения теми средствами, которыми располагает нейробиология, считает один из ведущих американских психиатров, руководитель проекта по созданию классификации DSM-IV А. Фрэнсис: «…предположение, что у пациентов, которые подходят под критерии шизофрении, имеется только нарушение в головном мозге, очень опасно. В дебюте шизофрении очень важную роль играют внешние факторы, которые зачастую являются решающими в ее дальнейшем развитии. Благоприятная окружающая среда и условия жизни, правильный подход к обучению, работе и общественной деятельности, в сочетании с медикаментозной терапией являются и всегда будут абсолютно необходимыми» (Frances, 2014, с. 49). Далее известный эксперт в области классификации и терапии психических расстройств дает еще более жесткую критику чрезмерного увлечения биологическими исследованиями. Он подчеркивает, что, начиная с 1980 г. (года выхода классификации DSM-III), ведутся дорогостоящие и углубленные исследования биологических основ психической патологии, которые пока дали очень немного для понимания природы и еще меньше для практики лечения этих расстройств: «Институт NIMH занимал лидирующую позицию в поддержке охватившего весь мир энтузиазма, связанного с нейронауками, назвав 1990-е годы «десятилетием головного мозга», и прилагал немалые усилия к внедрению биологических программ в ранее сбалансированные исследования, фундаментальные науки, терапию и систему здравоохранения в целом. По сути же, из «института психического здоровья» NIMH превратился в «институт головного мозга». В результате его стараниями проведены великолепные исследования, однако никакой практической помощи пациентам из этого не последовало…» (там же, с. 48).
При всей опасности биологического крена внушает оптимизм тот факт, что разработки психосоциальных методов помощи продолжаются, и методы эти постоянно совершенствуются, в том числе, благодаря исследованиям нарушений социального познания у больных шизофренией, о чем красноречиво свидетельствуют данные последней главы монографии. Как мы постарались показать, методы компенсации нарушения и развития социального познания заняли прочное место в современной системе помощи больным шизофренией наряду с психофармакологическими методами. Успехи психотерапевтических и реабилитационных интервенций порой просто поражают, например, когда речь идет о возможностях редуцирования устойчивой продуктивной симптоматики с помощью методов когнитивной терапии, разработанных А. Беком и его последователями. Учитывая доказанную высокую роль средового стресса в течении шизофрении, необходимо подчеркнуть, что недоразвитие механизмов социального познания приводит к резкому повышению уровня стресса, так как блокирует для больного человека эффективные и конструктивные контакты в социальном пространстве.
Очевидна невозможность установления прямой связи между работой нейронных цепей и системой смыслов или убеждений человека, роль которой в психическом здоровье получила веские доказательства. Ментальные модели социального мира, образы себя и других людей, которые строит человек в течение жизни, нельзя понять без углубления в тонкую феноменологию его внутреннего мира и конкретные обстоятельства, в которых она формировалась. Последнее возможно только в диалогическом контакте и индивидуализированном подходе к лечению. Развитие социальных навыков и когниций, преодоление страха и стресса, связанного с коммуникацией, несомненно, стали важной, необходимой и доказавшей свою эффективность составной частью современной системы помощи больным шизофренией. Тем не менее, ее эффективность далеко не достигла своего предела, и специалистам еще многое предстоит осмыслить и усовершенствовать в опоре на новые научные данные и опыт их применения на практике.
