4.3. Социальная ангедония, социальная тревожность и социальное познание
Термин «ангедония» был введен в 1896 г. Т. Рибо для обозначения отсутствия положительных эмоций при заболеваниях печени и трактовался как отсутствие желания испытывать удовольствие и избегать боли, т. е. отсутствие гедонизма. Психолог У. Джеймс считал ангедонию типом патологической депрессии или меланхолии, а дословный перевод данного термина означает полное равнодушие к радостям жизни – отказ или неспособность испытывать удовольствие (Snaith, 1993).
Одним из первых неспособность испытывать удовольствие у больных с психическими расстройствами отметил 3. Фрейд. Он не использовал понятие ангедонии, но стремление человека к удовольствию определял как важнейший компонент мотивации и способность/неспособность к переживанию удовольствия – как характеристику инстинктивной части личности человека (Ид). Если учесть, что в генетическом аспекте Ид становится источником развития Эго и Супер-эго и обеспечивает энергетическую составляющую мотивации, очевидно значимое влияние дефицита Ид (включая ангедонию как его проявление) на другие части в структуре личности. Прямых ссылок на нарушение способности к получению удовольствия при шизофрении у 3. Фрейда нет, его рассуждения касались скорее депрессии, хотя в упомянутом выше «случае Шребера» 3. Фрейд отмечал снижение способности получать удовольствие, в том числе сексуальное (Фрейд, 2007).
Э. Блейлер рассматривал уплощение аффекта у больных шизофренией в качестве одного из ключевых признаков заболевания, это касалось и способности испытывать удовольствие. Изменения аффекта были одним из четырех «А» Э. Блейлера (Bleuler, 1920), ставших главным лозунгом в понимании шизофрении для поколений психиатров. Однако изучение эмоциональной сферы больных шизофренией не было предметом широких исследований до того момента, когда в 60-е гг. XX в. два независимых автора обратили пристальное внимание на неспособность больных шизофренией испытывать удовольствие и выдвинули идею об ангедонии как ключевом дефиците для них. Это были S. Rado (Rado, 1962) и Р.Е. Meehl (Meehl, 1962).
S. Rado предположил, что ангедония есть следствие накопленного больными опыта переживания отрицательных эмоций (Rado, 1962); в его концепции важны социальные и психосоциальные факторы, что роднит ее с психоаналитическими моделями. Р.Е. Meehl полагал, что люди с выраженной первичной ангедонией воспринимают жизнь с отрицательной стороны, как напряженную, полную опасностей, сохраняют при этом (или благодаря этому) высокий уровень тревоги и напряжения; со временем такой тип реагирования может обусловить развитие шизофрении (Meehl, 1962). Также Р. Е. Meehl утверждал, что явление ангедонии лежит в основе социальной изоляции, наблюдаемой при шизофрении, и даже если ангедония не приводит к развитию шизофренической симптоматики, человек остается носителем особенностей личности в виде шизоидных, шизотипических черт, латентной шизофрении. Шизотипию как особый личностный склад Р. Е. Meehl рассматривал как предиспозицию к шизофрении, а ангедонию полагал ее ключевой чертой (Meehl, 1990). Благодаря работам Р.Е. Meehl констелляция социальной ангедонии и шизотипальных черт стала общепризнанной, что отражено во многих исследованиях (Tsuang et al., 2000; Blanchard et al., 2000; Gooding et al., 2002; Schurhoff et al., 2003). Заметим, что оба названных автора придавали чрезвычайное значение ангедонии для шизофренической патологии, что сближает шизофрению с расстройствами аффективной сферы.
L.J. Chapman и J.P. Chapman продолжили развитие идеи о роли ангедонии, полагая, что уязвимость к шизофрении задает физическая ангедония, связанная с общим физическим дискомфортом и глобально плохим самочувствием, то есть дефект, ранее обозначенный в теоретических моделях 3. Фрейда, S. Rado и Р. Е. Meehl (Chapman, Chapman, Raulin, 1976). В своих исследованиях L. J. Chapman и J.P. Chapman находили многочисленные подтверждения наличия физической ангедонии у больных и ее связи с бедными социальными и сексуальными отношениями. Социальная ангедония трактовалась как вторичная, как результат социального давления. Позже были созданы шкалы для измерения уровня физической ангедонии – «Physical Angedonia Scale», социальной ангедонии – «Social Angedonia Scale». Эти опросники в сочетании со «шкалой перцептивных отклонений» («Perceptual Aberration Scale») и «шкалой нонконформности» («Nonconformity Scale») предлагалось использовать для оценки предрасположенности к развитию психоза.
Особенно удачной является новая версия опросника социальной ангедонии – «Revised Social Anhedonia Scale (RSAS)» (Eckblad et al., 1982), показатель которой оказался наиболее надежным для определения предрасположенности к шизофрении, тогда как измерение физической ангедонии не доказало своей предсказательной силы (Kwapil, 1998; Meehl, 1990). Этот вывод нашел подтверждение в лонгитюде длительностью более 10 лет (Chapman et al., 1994). Подчеркнем, что в рамках широко освещенного, в свое время передового проекта по изучению предикторов шизофрении, известного как «Нью-Йоркский проект изучения лиц из группы риска» (The New York High-Risk Project), значимое место было отведено ангедонии как одному из факторов риска психоза (Erlenmeyer-Kimling et al., 1993).
На фоне проводимых эмпирических исследований появлялись все новые работы, посвященные теоретическому анализу данного конструкта (Berrios, Olivares, 1995), в частности, изучался вопрос о соотношении ангедонии и негативного аффекта (Blanchard, Panzarella, 1998). Было обнаружено, что при шизофрении степень выраженности социальной ангедонии связана с уровнем негативных эмоций в целом, а с уровнем положительных отрицательно связаны как социальная, так и физическая ангедония (Blanchard et al., 1998). Для лиц с проявлением ангедонии были установлены поведенческие паттерны, связанные с неспособностью или отсутствием желания участвовать в социальных ситуациях (Klein, 1984; Kring, 1999); более того, у психически здоровых лиц, характеризующихся наличием ангедонистических тенденций, ответы на сложные социальные стимулы были значительно более краткими и менее компетентными (Haberman et al., 1979; Beckfield, 1985). Важно, что концепт «социальная ангедония» хорошо встраивается в логику дефицитарного развития социального познания человека. Так, человек с ангедонистическими установками нередко лишен возможности участвовать во многих событиях из-за социальной отчужденности, это порождает кольцевую закономерность: ангедония фиксирует отчужденность, социальный неуспех, а они, в свою очередь, подкрепляют ангедонию (Krupa, Thornton, 1986).
Вопрос о механизмах ангедонии изучался с позиций моделей научения. Была использована модель антиципации удовольствия (anticipatory pleasure), в которой основным побудителем к действиям, предопределяющим целенаправленное поведение, полагалось ожидание будущей награды или предвкушения успеха (Corr et al., 1995; Gard et al., 2007). Выраженность мотивации социального взаимодействия и сближения (approach motivation) отражает уровень социальной ангедонии и предлагалась в качестве одного из параметров измерения последней (Germans, Kring, 2000). Причастность ангедонии к когнитивным процессам была доказана в ряде работ, анализирующих процесс субъективного зашифровывании и/или запечатления положительных эмоций (Heinrichs, Zakzanis, 1998; Ashby et al., 1999; Aleman et al., 1999; Horan et al., 2006). Исследователи говорят как о дефиците способности пациентов, страдающих шизофренией, удерживать в памяти приятные впечатления, так и о наличии у них «контаминаций» – зашумления этих приятных впечатлений неприятными, что сопровождается негативными эмоциями (Horan et al., 2006). В связи с этим нельзя не вспомнить давно подмеченную амбивалентность больных шизофренией, трудности выработки однозначного отношения к эмоциогенному стимулу и опыту.
Изучалась ангедония и за пределами клиники шизофрении. Традиционными можно считать эмпирические исследования ангедонии при депрессивных расстройствах (Schuck et al., 1984; Bernstein, Riedel, 1987; Katsanis et al., 1992), применительно к патологии личности, в первую очередь шизотипальному типу (Brown et al., 2008), в сравнительном аспекте при разных видах психических расстройств (Katasanis et al., 1990; Blanchard et al., 1994; Romney, Candido, 2001). В числе значимых результатов сравнительных исследований – демонстрация того, что при депрессивных расстройствах ангедония является скорее временным состоянием, тогда как при шизофрении – устойчивой характеристикой, чертой (Loas, 2000; Blanchard et al., 2001).
Эти данные перекликаются с результатами отечественных исследователей. Так, Н. С. Курек, исследуя проблематику снижения психической активности при психических расстройствах, изучал особенности эмоциональной сферы и личности при шизофрении (Курек, 1986, 1988, 1996). Им был описан феномен «истинного дефицита положительных эмоций» у больных шизофренией, заключавшийся в «снижении интенсивности, частоты переживаний удовольствия, радости» (Курек, 1998). В проведенном совместно с Н. Г. Гаранян исследовании было установлено, что у больных шизофренией имеет место недооценка выраженности собственных эмоций в ситуации успеха-неуспеха, причем недооцениваются преимущественно положительные эмоции (Гаранян, 1986). Н. С. Курек аргументированно обосновывал влияние установленных особенностей на нарушения выбора цели, реакции на неуспех и, более широко, на нарушения психической активности (Курек, 1996, 1998). Другие отечественные авторы также указывали на отказ больных шизофренией вступать в социальное взаимодействие вследствие большого количества негативных эмоций, испытываемых больными в процессе такого взаимодействия (Вид, 2008).
Подводя итог, отметим, что в зарубежных работах последних лет предлагается трактовка ангедонии (точнее, гипогедонии) как сложного феномена, в котором можно выделить первичную гипогедонию как предиспозицию, основанную на генетическом факторе и порождающую шизотипию. Она, в свою очередь, может стать базисом для развития вторичной гипогедонии, сопровождающей опыт взаимоотношений личности с жизнью в целом и уже более непосредственно причастной к развитию шизофрении (Meehl, 2001). Указывая на сложность разделения первичной и вторичной составляющей гипогедонии, автор модели Р.Е. Meehl склоняется к признанию ключевой роли искаженного социального опыта в духе концепции «отказа» от жизни или «разочарования» в жизни (given up on life) Г. С. Салливена. Связь ангедонии с мотивацией социального поведения и социального научения, а также ее причастность к выбору целей поведения и общей его ориентации (на социальную активность, взаимодействие или против – с отказом и изоляцией) объявляются гипотезами, требующими эмпирической проверки.
Как мы попытались показать выше, в традициях московской школы клинической психологии придавать особое значение связи нарушений мышления и поведения при шизофрении с мотивационными и эмоциональными характеристиками больных, их отказом от активного социального взаимодействия (см. Холмогорова, 2012). В современных работах западных авторов социальная ангедония рассматривается как одна из особенностей эмоциональной сферы, но не системообразующая характеристика (Saperstein et al., 2004). Представляется важным включить в исследования на основе современных методов и концептов социального познания в качестве отдельного домена мотивационную направленность личности, а именно, социальную мотивацию, при этом в отношении больных шизофренией – с особым акцентом на изучении роли социальной ангедонии.
В одном из сравнительно недавних лонгитюдных исследований, направленных на оценку факторов прогноза шизофрении, было показано, что наиболее значимыми негативными факторами оказались социальная изоляция, продолжительность заболевания и проживание отдельно от родственников. Таким образом, значимость позитивных социальных отношений, роль социальных факторов для течения шизофрении получают все новые обоснования (Harvey et al., 2007).
Социальная изоляция и высокая социальная тревожность оказались также значимыми предикторами манифистации шизофрении в группах с высоким риском заболевания: заболевали в первую очередь те, у кого отмечались социальная изоляция и высокая социальная тревожность. Исследования показывают, что социальное тревожное расстройство широко распространено среди больных шизофренией, достигая 36 % выборки. В лонгитюдном исследовании 114 больных с первым психотическим эпизодом социальное тревожное расстройство было диагносцировано у 25 % из них (Michail, Birchwood, 2009). Было также показано, что спустя год критериям социальной фобии соответствовало уже 30 % выборки больных с первым эпизодом, при этом возрастала выраженность депрессивных симптомов, а также присоединялись другие тревожные расстройства. Сравнивая феноменологию социальной тревожности при психозах и при непсихотических тревожных расстройствах, авторы исследования выявили сходный профиль как по интенсивности социальной тревоги, так и по степени социального избегания. Помимо тревожных расстройств, примерно 31 % пациентов с первым психотическим эпизодом страдали различной по тяжести постпсихотической депрессией.
Авторы делают вывод, что расстройства аффективного спектра характерны для психозов шизофренического спектра и оказывают непосредственное влияние на их возникновение и течение (Michail, Birchwood, 2009). Бросается в глаза особая роль социальной тревожности в манифистации и течении психических расстройств. Вопрос о природе социальной тревожности, ее связи с нарушениями социального познания и удельным весом разных факторов этих нарушений привлекает внимание специалистов.
Таким образом, социальную мотивацию и ее нарушения следует рассматривать как досточно сложную по своей структуре и выраженности, включающую направленность от людей, которая может колебаться от отсутствия удовольствия в контакте с людьми до уровня социальной фобии, панического страха отвержения и оценки. В то же время эти два конструкта – ангедония и социальная тревожность – несомненно, связаны между собой, и связь эта должна стать предметом специального исследования.
