4.5. Комплексная модель нарушений социального интеллекта при шизофрении и ее эмпирическая проверка
Перечисленные выше направления исследований свидетельствуют о значительных методологических сложностях изучения нарушений социального познания и связанного с ним социального поведения у больных шизофренией. С целью преодоления известной фрагментарности различных подходов авторами мнографии была разработана комплексная модель социального интеллекта (Рычкова, 2013а; Рычкова, Холмогорова, 2013, 2014), включающая следующие четыре компонента: операциональный (система когнитивных навыков и механизмов, обеспечивающих процесс социального познания в форме адекватного декодирования и восприятия социальных связей и объектов); мотивационный (направленность на контакт с другими людьми и способность получать удовлетворение и удовольствие от него); динамический, или регуляторный (коммуникативная направленность мышления, способность к смене позиции при социальном взаимодействии, к произвольной и рефлексивной регуляции социального познания и поведения); поведенческий (система поведенческих навыков и стратегий, обеспечивающих возможность конструктивного общения с людьми и кооперацию в совместной деятельности).
На основе комплексной модели проведены масштабные эмпирические исследования, направленные на изучение нарушений выделенных компонентов СИ у больных шизофренией, установление их взаимосвязи с психопатологической симптоматикой и определение механизмов, ответственных за стабилизацию данных нарушений (Рычкова, 2013; Рычкова, Холмогорова, 2013, 2014; Холмогорова, Минакова, 2014). Была выдвинута гипотеза о комплексном характере нарушений СИ при шизофрении, включающем нарушения операционального, регуляторного, поведенческого компонентов, а также мотивационного в виде сниженной способности получать удовольствие от общения (социальная ангедония). При этом предполагалась, что мотивационный компонент СИ тесно связан с другими нарушениями СИ у больных шизофренией и причастен к их хронификации.
Характеристика обследованных групп
В исследовании приняли участие 210 больных с диагнозом «шизофрения» (F20 по МКБ-10), что стало критерием включения (формы и типы течения различались, но преобладали пациенты с диагнозом: «F20.0. Параноидная шизофрения»). Возрастной диапазон обследованных пациентов – 39,9±11,3 лет; распределение по полу – 105 мужчин и 105 женщин. Критерии исключения: первичное обращение, признаки острого психотического состояния, выраженного постпроцессуального дефекта, органические стигмы, наркологические заболевания. Обсследованная группа была клинически однородной: в нее вошли пациенты с шизофренией без диагностический сомнений, без выраженных признаков формирующихся исходных состояний, с минимальной степенью выраженности активной психосимптоматики; качество ремиссии верифицировано в соответствии с современными разработками (Потапов, 2010). В качестве контрольной группы было обследовано 120 здоровых испытуемых, не отличающихся от экспериментальной группы по половозрастным характеристикам, никогда не обращавшихся к психиатру и не имевших признаков психического расстройства (последнее подтверждалось результатами специального обследования в форме скрининга).
Методы исследования
Для оценки выраженности психопатологической симптоматики использовались:
Шкала позитивных и негативных расстройств (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS) (Kay et al., 1987; русскоязычная версия PANSS – Мосолов, 2001) является шкалой экспертной оценки, включающей 33 признака, отражающие отсутствие или выраженность симптомов шизофрении, объединенные в три подшкалы: позитивные симптомы (пункты П-1-П-7, оценивающие галлюцинаторное поведение, бред и общую дезорганизацию); негативные симптомы (пункты Н-1-Н-7, оценивающие притупление аффекта, социальную и эмоциональную отгороженность и нарушения спонтанности); и общие психопатологические симптомы (пункты 0-1-0-16 для оценки широкого круга неспецифических особенностей поведения, мышления, личности). Каждый пункт оценивается в баллах по 7 градациям выраженности с учетом не только тяжести симптома, но и степени его влияния на поведение. Подсчитываются балл по каждой из трех подшкал и суммарный балл. Для оценки влияния разных групп клинических симптомов основного заболевания на исследуемые показатели социального интеллекта была также использована «пятифакторная модель PANSS» (Lindermayer et al., 1995).
Шкала депрессии и Шкала тревоги А. Бека (Beck et al., 1961, адаптация Н. В. Тарабриной, 2001) представляют собой шкалы самоотчета и предназначены для диагностики наличия и выраженности симптомов депрессивного состояния и тревожного состояния соответственно.
Для оценки компонентов социального интеллекта использовались:
Тест «Социальный интеллект» Дж. Гилфорда, М. Салливена (адаптация Е. С. Михайловой, 1996) включает четыре субтеста («Истории с завершением», «Группы экспрессии», «Вербальная экспрессия», «Истории с дополнением»). Из них три составлены на невербальном стимульном материале и один – на вербальном, каждый субтест содержит от 12 до 15 заданий. Подсчитываются пять сырых оценок (по каждому субтесту и суммарный балл по тесту), которые могут переводиться во взвешенные (нормализованные) оценки. В настоящем исследовании использовались сырые баллы, получаемые по субтестам 1-4, и суммарный балл (отказ от взвешенных оценок был обусловлен малым разбросом данных в клинической группе: большинство больных дают показатели в пределах низких значений), и не ограничивалось время выполнения заданий (тоже в связи с особенностями состояния больных).
Тест «Распознавание эмоций» (Гаранян, Курек, 1984) состоит из 18 карточек с фотографиями лица женщины, находящейся в разных эмоциональных состояниях, включающих 6 основных эмоциональных состояний по классификации Вудвортса-Шлосберга (гнев, радость, страх, презрение, страдание, удивление) в трех градациях (сильная, слабая, средняя степень). Испытуемому требуется опознать эмоциональное состояние женщины, высказывания протоколируются и оцениваются как верные, неверные и неэмоциональные; для этого используется словарь синонимов эмоциональных состояний. Методика предназначена для оценки способности идентифицировать эмоциональное состояние человека по его мимическим проявлениям.
Тест «Поза и жест» (Курек, 1984) включает 20 рисунков с изображениями жестов и поз, выражающих отрицательные эмоции – страха, печали, гнева, положительную эмоцию радости и смешанные эмоции презрения и удивления (позы и жесты были отобраны автором методики из «Словаря русских жестов и мимики» (Акишина с соавт., 1991)). Методика использовалась для диагностики особенностей восприятия эмоций другого человека по позе и жесту.
Шкала социальной ангедонии (Eckblad et al., 1982; адаптация О. В. Рычковой, А. Б. Холмогоровой, 2013) предназначена для оценки степени снижения способности к получению удовольствия от общения с другими людьми, от эмоционального контакта, выполнения совместной деятельности. Состоит из 40 пунктов.
Самооценочная процедура: испытуемые по завершении тестирования социального интеллекта оценивали по 5-балльной шкале результаты выполнения предложенных им тестов.
Результаты исследования
Данные, квалифицирующие состояние операционального компонента СИ, представлены в табл. 1 в виде средневзвешенных оценок, полученных испытуемыми экспериментальной и контрольной групп по измеряемым параметрам, проведен статистический анализ разброса данных с помощью критерия Манна-Уитни.
Таблица 1. Средние значения параметров СИ в исследованных группах и показатели различий (тесты «Социальный интеллект», «Распознавание эмоций, «Поза и жест»)
Примечание.
Эмпирические данные свидетельствуют, что по всем субтестам, измеряющим операциональный компонент СИ, показатели у больных значимо ниже, чем у психически здоровых лиц. Низкие баллы отражают существенные затруднения, возникающие у больных при работе с социально-релевантными стимулами. Страдает способность правильно и полно воспринимать состояния, чувства, намерения людей по их невербальным проявлениям, мимике, позам, жестам (тесты «Распознавание эмоций», «Поза и жест», субтест 2 теста Гилфорда). Снижена способность больных понимать чувства других людей, расшифровывать истинное содержание сообщения партнера по общению (которое нередко различается в зависимости от сопутствующих невербальных сигналов), воспринимать нюансы реакций окружающих.
Аналогичным образом страдает у пациентов с шизофренией и способность понимать значения вербальных реакций человека в зависимости от контекста вызвавшей их ситуации (субтест 3 теста Гилфорда). Следствием становятся ошибки интерпретации слов другого человека, непонимание их значения (речевой экспрессии), невозможность полноценного диалога. Низкая чувствительность к характеру и оттенкам взаимоотношений при реальных взаимодействиях порождает предпочтительную ориентацию на вербальное содержание сообщения; это традиционно отмечалось клиницистами и квалифицировалась как «формальность» мышления и неспособность прочитать подтекст. Сложность для больных шизофренией представляли расшифровка логики развития социальной ситуации, понимание смысла поступков и действий персонажей (субтесты 1 и 4 теста Гилфорда). Затруднения вызывали задачи достраивания неизвестных, недостающих звеньев в цепи взаимодействий, предсказания того, как человек поведет себя в дальнейшем, поиска причин поведения другого человека, распознавания изменений смысла социальной ситуации при включении в коммуникацию иных участников. Такие трудности приводят к ошибкам интерпретации социальных ситуаций, нелепым и неадекватным поступкам больных, существенно затрудняют их адаптацию.
Разброс основного показателя операционального компонента СИ (суммарного балла по тесту Гилфорда) в виде частот встречаемости балла в клинической и контрольной группах отражен на рис. 1. Разброс балла свидетельствует о наличии «точки перегиба» (26 сырых баллов по тесту СИ Гилфорда), различающей для большинства наблюдений норму и пациентов исследованной группы.
Как видно из рис. 2, небольшая группа больных (14 человек, или 7 % от общего числа наблюдений) демонстрируют значение показателя теста Гилфорда выше точки перегиба. Анализ индивидуальных протоколов (здесь не приводится) показал, что в этой группе аккумулированы пациенты с благоприятно протекающей рекуррентной формой шизофрении (F20.23) – 8 человек из 14. У них выявлены отдельные дефицитарные звенья в структуре СИ при относительной сохранности иных параметров, т. е. нарушения социального интеллекта имеются, хотя и не тотальны. Яркая выраженность нарушений социального интеллекта у подавляющего большинства больных позволила сделать основной вывод исследования о наличии у больных шизофренией не просто особенностей, но глубоких нарушений операционального компонента СИ как типичных для этой клинической группы.
Рис. 2.
Мотивационный компонент СИ находит отражение в показателе теста «Социальная ангедония» и обнаруживает существенное по сравнению с психически здоровыми лицами повышение показателя у больных шизофренией (табл. 2), что подтверждает уже известные данные о сниженной у них способности получать удовольствие от общения и взаимодействия с людьми, от пребывания рядом с ними. В отдельных случаев больные готовы любые связанные с общением ситуации рассматривать как неприятные, набирая более 30 баллов из 40 возможных в тесте. Для подавляющего большинства психически здоровых лиц общению и взаимодействию с людьми в разных ситуациях сопутствует переживание с положительным знаком.
Таблица 2. Мотивационный аспект СИ у больных шизофренией и психически здоровых лиц (тест «Социальная ангедония», средние значения)
Примечание.* –
Изучение поведенческих характеристик СИ у больных шизофренией проведено на основе клинических (экспертных) оценок по субшкалам теста клинической оценки PANSS; использовались те субшкалы, которые корреспондируют с социальным поведением больных. Выбор субшкал, причастных к социальному поведению, был обоснован с помощью факторного анализа (здесь не приводится), набор показателей совпал с субшкалами фактора 5 (из 5-факторной модели PANSS). Сравнение с психически здоровыми людьми по этому показателю не проводилось.
Таблица 3. Показатели нарушений поведенческого компонента социального интеллекта у больных шизофренией (данные субшкал PANSS)
Анализ в описательных терминах показателей по приведенным в табл. 3 шкалам свидетельствует о бедности и искаженности («вымученности, искусственности») присущих больным мимики, коммуникативной жестикуляции (Н-1). Пациенты малоинициативны, не имеют интереса к окружающим людям и их действиям, эмоционально отстранены от происходящего (Н-2). В общении с больными прослеживается «искусственность, натянутость, высокопарность», их речь «носит обезличенный, резонерский характер», отражает отчужденность и дистанцирование от собеседника, «отсутствие интереса к беседе» (Н-3). Обследованные пациенты формально, без интереса или с чувством неловкости участвуют в контактах с другими людьми либо избегают таковых, предпочитая уединенное времяпрепровождение (Н-4, 0-16); у больных имеют место нарушения плавности и выразительности речи, нарушения ее динамики (Н-6), изменения общей организации моторики и поведения (0-7). Все указанные нарушения, ставшие основой экспертных оценок по субшкалам PANSS, квалифицируются клиницистами как проявления «минус-симптомов», или негативных расстройств. Нами они интерпретируются и как проявления нарушений поведенческого компонента СИ, низкой коммуникативной компетентности.
Для оценки регуляторного, или рефлексивного, компонента СИ в исследовании использовалась самооценочная процедура, при которой испытуемые по завершении тестирования СИ оценивали по 5-балльной шкале эффективность собственной деятельности, т. е. определялась «рефлексивная оценка». Самооценочная процедура показала, что средний балл в группе пациентов-мужчин составил 3,51 ± 0,73, пациенток-женщин – 3,62 ± 0,73; гендерные различия несущественны. С учетом установленной низкой эффективности реального выполнения больными тестов, диагностирующих состояние СИ, самооценка завышена, свидетельствует о нарушении способности больных к рефлексии имеющихся затруднений (аналогичная оценка в группе нормы – 4,13 ± 0,65 у психически здоровых мужчин, 4,23 ± 0,59 – у женщин, при значительно более высокой результативности тестирования СИ). Корреляционный анализ (табл. 4) свидетельствует о том, что рефлексивная оценка у больных фактически оказалась инвертированной, т. е. чем ниже эффективность деятельности социального познания, тем более вероятно, что пациент не видит своих в ней затруднений; это позволяет уверенно говорить о нарушениях рефлексивного компонента как части более общих дефектов СИ.
«Рефлексивная оценка» как показатель регуляторного компонента СИ дополнена качественным анализом выполнения больными шизофренией заданий, направленных на диагностику социального интеллекта. Важнейшим феноменом стало обнаружение у больных недифференцированного негативного аффекта, сопровождающего работу с насыщенными социально-релевантной информацией стимулами; этот аффект включает переживание неудовольствия, дискомфорта, растерянности, а нередко раздражения до степени озлобления. Наблюдение является подтверждением данных по тесту «Социальная ангедония», поскольку также отражает сниженную способность больных испытывать интерес и удовольствие от взаимодействия с социально-релевантными стимулами и партнерами по общению, а также от собственной деятельности социального познания. Качественный анализ позволил описать нарушения регуляторной составляющей в виде ряда стратегий разрешения больными затруднений при выполнении заданий, измеряющих СИ. В числе таких стратегий: импульсивные, небрежные или множественные решения, вплоть до фактического отказа от выполнения, «псевдорешения» (такие как неэмоциональные ответы при распознавании эмоций по мимике или парамимическим проявлениям), стереотипные дублирования однажды данного ответа, пространные интерпретации с фактическим уклонением от решений, дискредитация тестовых заданий, случайные (бездумные) ответы. Данные стратегии оценены как неэффективные, отражающие нарушения регуляции деятельности социального познания и ведущие к малоэффективному социальному поведению.
Для части больных можно говорить о фактическом отказе от деятельности социального познания, ее разрушении, равно как и об отказе от разрешения возникающих в данной деятельности затруднений и в целом от «субъектной» позиции: проявлений инициативы, попытки саморазвития, самореализации в деятельности социального познания. Ценностное отношение больного шизофренией как к деятельности социального познания, так и к себе как субъекту этой деятельности, характеризуется как устойчиво негативное. Способом реализации такого отношения становится объявление такой деятельности несущественной, т. е. ее обесценивание.
Был проведен анализ взаимосвязей между нарушениями различных компонентов СИ с применением корреляционного анализа. Часть обнаруженных корреляционных связей отражена в табл. 4.
Таблица 4. Коэффициенты ранговых корреляций шкал, использованных для измерения компонентов СИ (для группы больных шизофренией) (методики «Социальный интеллект», «Распознавание эмоций», «Поза и жест», «Социальная ангедония», рефлексивная оценка)
Примечание. Значимые корреляции выделены курсивом.
Большое число установленных корреляций между исследованными параметрами (табл. 4) является эмпирическим подтверждением правомерности трактовки социального интеллекта как группы связанных, содержательно близких параметров (способностей), что отвечает теоретическим представлениям о социальном интеллекте, а также свидетельствует в пользу предлагаемой комплексной модели СИ. Максимальное число значимых корреляций имеет показатель социальной ангедонии, демонстрирующий тем самым свою причастность к параметрам, отражающим операциональный компонент СИ; рефлексивная оценка также оказалась связанной с большинством параметров СИ.
Также получено большое число корреляционных связей для клинических характеристик, отражающих поведенческий компонент СИ (здесь не приводятся). Для более точной квалификации устойчивых констелляций параметров, входящих в характеристики СИ, был проведен факторный анализ (метод основных компонент с Varimax-вращением), результаты представлены в табл. 5.
Таблица 5. Данные факторного анализа параметров СИ (тесты «Социальный интеллект», «Распознавание эмоций», «Поза и жест», «Социальная ангедония», субшкалы PANSS, «Рефлексивная оценка»)
Результаты факторизации исследованных параметров (табл. 5) свидетельствуют, что, несмотря на наличие многих корреляционных связей между ними, можно говорить о правомерности разведения когнитивного и поведенческого компонентов СИ как относительно независимых. При этом параметр, отражающий мотивационный аспект СИ больных (балл шкалы «Социальная ангедония») входит в состав всех выделенных факторов и позволяет рассматривать мотивационную составляющую как важную часть нарушений других компонентов СИ. Аналогичную роль «сквозного» параметра играет показатель субшкалы О-16 «Активная социальная устраненность», также отражающей снижение коммуникативной направленности, описанное как ключевой дефицит у больных шизофренией (Зейгарник, Холмогорова, 1985; Критская и др., 1991; Холмогорова, 1983а, б). Социальная перцепция как способность к распознаванию эмоционально значимых проявлений других людей выделилась в отдельный фактор в структуре способностей, относящихся к СИ. Если корреляционный анализ подтверждает правомерность отнесения социальной перцепции к операциональному компоненту СИ, то факторизация свидетельствует в пользу определенной независимости именно перцептивной активности как особого рода операций.
Как было показано в исследованиях, рассмотренных во второй главе (Холмогорова, 1983а, б; Зейгарник, Холмогорова, 1985; Зейгарник, Холмогорова, Мазур, 1989), рефлексивная регуляция познавательной деятельности предполагает прежде всего сохранность способности к смене позиции, т. е. критичного анализа собственной деятельности и способности встать на точку зрения другого человека, что особенно важно в контексте социального познания. Связь между коммуникативной направленностью мышления в виде способности к смене позиции (рефлексивный компонент социального познания, который был также обозначен в данной работе термином «ментализация») и социальной ангедонией (мотивационная составляющая в форме снижения удовольствия от общения и желания вступать в контакты с людьми) стала предметом отдельного исследования (Холмогорова, Минакова, 2014). Изучение этой связи предполагало также рассмотрение вопроса о связи социальной ангедонии с депрессией. Нередкое присутствие последней в картине заболевания при шизофрении получило многочисленные подтверждения, хотя природа симптомов депрессии при шизофрении до сих пор является предметом дискуссий (Будза, Антохин, 2014). Имели место также попытки изучить связь симптомов депрессии с выраженностью ангедонии у больных шизофренией, результаты которых не однозначны, хотя есть данные об отсутствии прямой связи и относительной независимости проявлений ангедонии как самостоятельного и важного феномена (Крылов, 2014). Наконец, был не ясен характер совместного влияния депрессивных симптомов и социальной ангедонии на нарушения социального познания у больных шизофренией в форме способности к смене позиции.
Методический комплекс включал модифицированную шкалу социальной ангедонии (Revised social anhedonia scale, Eckblad et al., 1982), шкалу депрессии Бека (Beck et al., 1989) и модифицированную методику определения понятий (Холмогорова, 1983а), направленную на оценку способности к смене позиции. Испытуемому предъявлялись понятия, обозначающие простые и всем известные предметы (часы, яблоко и т. д.) и предлагалось определить их с помощью любых признаков так, чтобы человек возраста и образования самого пациента мог легко и однозначно догадаться, о каком предмете идет речь. Интерпретация результатов осуществлялась с помощью экспертной оценки. Был обследован 31 больной параноидной формой шизофрении и 31 здоровый испытуемый. Группы были полностью идентичны по полу и возрасту: все обследованные были женского пола, средний возраст в обеих группах составил 45 лет.
Показатели социальной ангедонии и депрессии были значимо выше в группе больных шизофренией, показатели способности к смене позиции, напротив, у больных оказались значимо ниже по сравнению с контрольной группой здоровых испытуемых. Возраст не оказывал значимого влияния ни на один из измеряемых параметров. Были выявлены статистически значимые связи между показателями социальной ангедонии и депрессии как в экспериментальной, так и в контрольной группах. Данные регрессионного анализа показали, что социальная ангедония является значимым предиктором снижения способности к смене позиции как у больных, так и у здоровых. Показатели депрессивности не вошли в окончательную модель регрессии ни в одной из выборок, что свидетельствует об отсутствии их значимого влияния на способность к смене позиции.
Обсуждение результатов
Полученные данные показали, что у больных шизофренией страдает способность к критической оценке затруднений, возникающих при работе с социально-релевантной информацией, способность к произвольной и рефлексивной регуляции социального мышления и поведения, включая совместно-разделенную с другими людьми деятельность. Обнаружены значительные нарушения мотивационного компонента СИ в виде недостаточной направленности на общение и снижения удовольствия от контактов с другими людьми (социальная ангедония). Социальная ангедония связана со всеми другими выделенными компонентами СИ, что свидетельствует о ее важной, если не ключевой роли в нарушениях социального познания и социального поведения у больных шизофренией. Можно считать доказанным, что нарушения СИ являются самостоятельным феноменом, несводимым к клиническим характеристикам больных. Полученные данные корреспондируются с методологическими установками московской психологической школы и одним из главных принципов изучения мышления в этой традиции – принципом единства аффекта и интеллекта.
В литературе по социальному познанию рефлексивный, или регуляторный, компонент чаще всего трактуется как способность к ментализации, а само понятие рефлексии, укоренившееся в трудах представителей московской психологической школы, встречается крайне редко. В следующей главе представлены результаты исследования, проведенного на основе оригинальной методики, созданной известным исследователи нарушений социального познания при аутизме С. Бароном-Коэном. Эта методика позволяет оценить способность к определению по невербольной экспрессии психологического состояния человека, которое авторы методики называют способностью к «считыванию» психологического состояния по глазам. На наш взгляд, эту способность вряд ли можно трактовать как способность к рефлексии, она скорее подразуемевет сохранность перцептивного компонента социального познания, который оказался достаточно самостоятельным фактором в проведенном нами исследовании.
Чтобы не смешивать различные механизмы социального познания, мы используем для описания этой способности и результатов ее исследования у больных шизофренией понятие ментализации, близкое понятию теории или модели психического (ТоМ), на которое опираются сами авторы методики. Однако, на наш взгляд, понятие ментализации скорее ближе к понятию рефлексивной регуляции, чем к понятию социальной перцепции. Как отмечалось выше, обилие близких понятий и терминологическая путаница в сфере исследований социального познания остаются одной из серьезных проблем, которая треубет отдельного рассмотрения.
