5.2. Задачи, гипотезы и методы исследования нарушения способности к ментализации при расстройствах шизофренического спектра
Не вызывает сомнения, что наибольшее признание и распространение в исследованиях социального познания получила модель «теория психического» – «theory of mind» (сокращенно ТоМ). Напомним, что под теорией психического понимается способность атрибутировать себе и Другому определенное психическое состояние, лежащее в основе поведения (Premack, Woodruff, 1978). Эта способность проверялась в многочисленных экспериментах у человекообразных обезьян и маленьких детей (Сергиенко, Лебедева, Прусакова, 2009) и стала предметом многочисленных исследований в клинической психологии, начиная со ставшими классических работ британского исследователя С. Барон-Коэна с коллегами (Baron-Cohen, Leslie, Frith, 1985). Синонимичными модели психического являются понятия: ментализация (Morton, Frith, Leslie, 1991; Fonagy et al., 2002), mind reading – «считывание» психического состояния (Whiten, 1991), social understanding – социальное понимание (Fernyhough, 2009; Carpendale, Lewis, 2006). Широко принятым в исследованиях психической патологии и психотерапевтических разработках является понятие ментализации (Bateman, Fonagy, 2003), которое используется в данной главе.
Предметом описываемого исследования стало сравнение процессов социального познания в форме способности к ментализации, как важной основы социальной адаптации и взаимодействия с другими людьми, у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством. В рамках модели спектра, где шизоаффективное расстойство локализовано на границе между двумя спектрами – шизофреническим, наиболее тяжелым, и аффективным, более благоприятным, логично предположить, что способность к ментализации, хотя и будет снижена по сравнению с нормой в обеих группах, окажется наиболее значительно нарушенной при шизофрении как крайнем полюсе тяжести шизофренического спектра.
Сравнение способности к ментализации у больных шизофренией и шизоаффективным психозом до настоящего времени проводилось только за рубежом и подтвердило меньшую сохранность этой способности у больных шизофренией (Chen, 2011). Однако при этом не оценивалась связь способности к ментализации с выраженностью психопатологической симптоматики и особенностями социальной мотивации у больных с расстройствами шизофренического спектра, что стало дополнительными задачами исследования, проведенного коллективом авторов (Холмогорова, Москачева, Рычкова, 2015).
Основной задачей исследования стала оценка способности к ментализации у больных шизофренией и шизоаффективным психозом, который, как упоминалось выше, лежит на границе с аффективным спектром психической патологии. Обычно шизоаффективные психозы характеризуются более благоприятным течением и менее грубыми нарушениями социальной адаптации у больных по сравнению с последствиями шизофренического процесса (Marneros, Akiskal, 2009). В связи с этим была выдвинута основная гипотеза о большей сохранности у больных шизоаффективным психозом способности к ментализации – пониманию психического состояния людей.
Со времен Е. Блейлера известно, что больных шизофренией характеризуют уход от социальных контактов и доминирование аутистического, оторванного от реальности мышления. Из этого вытекает другое важное предположение о роли психологических переменных в нарушениях способности к ментализации у больных с расстройствами шизофренического спектра и, прежде всего, различных нарушений социальной мотивации (см. главу 2).
Поэтому авторами были выдвинуты дополнительные гипотезы о связи способности к ментализации с социальной мотивацией в форме направленности на контакты с другими людьми и интереса к их психической жизни. Кроме того, ожидалось, что трудности ментализации у больных шизофренического спектра будут тесно связаны с тяжестью психопатологической симптоматики. Для проверки этих гипотез в качестве дополнительных были поставлены задачи выявления связи способности к ментализации со следующими переменными:
1) выраженность психопатологических симптомов;
2) нарушения социальной мотивации в виде снижения социальной направленности личности – ориентации на общение с другими людьми и способности получать удовольствие от него;
3) снижение общей ориентации на психическую и эмоциональную сферу жизни.
В качестве основного метода для оценки способности к ментализации был использован широко известный тест «Понимание психического состояния по глазам» – Reading the mind in the Eyes или сокращенно – тест «Глаза» – Eyes test, разработанный британским исследователем С. Барон-Коэном с коллегами для изучения способности к ментализации у страдающих расстройствами аутистического спектра (Baron-Cohan et al., 2001). Так как данный тест не прошел проверку на валидность в российской выборке, то такая задача стояла в качестве одной из дополнительных в нашем исследовании.
Известно, что одним из базовых навыков ментализации является способность к распознаванию эмоций по лицевой экспрессии. Было проведено большое количество российских и зарубежных исследований, направленных на проверку этой способности в норме и патологии, в том числе у больных шизофренией, с помощью наборов фотографий с изображениями разных эмоциональных состояний (Chen, 2011; Курек, 1985). Тест «Глаза» был разработана с целью некоторого усложнения задачи и достижению большей дифференцирующей силы, позволяющей выявлять достаточно широкий спектр нарушений способности к ментализации – от тонких до самых выраженных. Для этого задача усложнялась: на фотографии были изображены только глаза и небольшое пространство вокруг них. Для каждой карточки предлагается 4 варианта ответов. Только один вариант ответа является правильным, или «целевым». Остальные ответы можно назвать «фоновыми». «Фоновые» ответы не являются противоположными по смыслу «целевому» ответу, более того, они имеют схожую эмоциональную окраску с «целевым» словом, что придает тесту дополнительную сложность.
Для решения дополнительных задач исследования, сформулированных выше, использовались еще два блока методик.
Для оценки выраженности психопатологической симптотаматики использовались две симптоматические шкалы:
Опросник выраженности психопатологической симптоматики – Simptom Check List-90-Revised – SCL-90-R (Derogatis, Rickels, Rock, 1976; адаптация Н. В. Тарабриной, 2001), состоящий из 90 вопросов, каждый из которых относится к одной из девяти шкал: соматизация, обсессивно-компульсивное расстройство, интерперсональная чувствительность, депрессия, тревога, враждебность, фобическая тревога, параноидное мышление, психотизм. При обработке подсчитываются дополнительно три интегративных показателя: общий индекс тяжести (GSI), общее число утвердительных ответов (PST), индекс симптоматического дистресса (PSDI);
Госпитальная шкала тревоги и депрессии – The Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS (Zigmond, Snaith, 1983; адаптация М. Ю. Дробижева, 1993), предназначенная для первичного выявления симптомов тревоги и депрессии, состоит из 14 утверждений: 7 относятся к подшкале тревоги и 7 – к подшкале депрессии.
Для оценки социальной мотивации – направленности на общение с людьми и способности получать удовольствие от него, а также общей ориентации на психическую и эмоциональную сферу использовались четыре методики:
Краткая шкала страха негативной социальной оценки – Brief Fear of Negative Evaluation scale – BFNE (Leary, 1983; в процессе апробации в русскоязычной выборке), предназначенная для измерения уровня тревоги в ситуациях оценивания, состоит из 12 пунктов;
Шкала социального избегания и дистресса – Social avoidance and distress scale – SADS (Watson, Friend, 1969; адаптация В. В. Красновой, А. Б. Холмогоровой, 2011), предназначенная для измерения склонности избегать социальные ситуации и испытывать в них дискомфорт, состоит из 28 пунктов;
Шкала социальной ангедонии – Revised social anhedonia scale – RSAS (Eckblad et al., 1982; адаптация О. В. Рычковой, А. Б. Холмогоровой, 2013), предназначенная для оценки степени снижения потребности в получении удовольствия от общения с другими людьми, от эмоционального контакта, выполнения совместной деятельности, состоит из 40 пунктов;
Торонтская шкала алекситимии – Toronto Alexithimia Scale – TAS-20-R (Taylor, Bagby, Parker, 2003; адаптация Е.Г. Старостиной, Г. Д. Тейлор, Л. К. Квилти, А. Е. Боброва и др., 2010), предназначенная для диагностики основных компонентов алекситимии – трудностей идентификации чувств (ТИЧ), трудностей описания чувств другим людям (ТОЧ), внешне-ориентированного (экстернального) типа мышления (ВОМ), состоит из 20 пунктов.
