7.3. Современные технологии в работе с больными шизофренией. Психотерапия On-line и электронные ресурсы
Анализ литературы свидетельствует не только о наличии большого числа заявленных разными авторами программ психологической коррекции и психотерапии, направленных на преодоление нарушений социального познания, личностных дефицитов при расстройствах шизофренического спектра, но и о значительной неоднородности предлагаемых интервенций. Одним из веяний времени стало появление технологий, использующих компьютеры и on-line сервисы для осуществления психокоррекционной и психотерапевтической работы. Каковы сильные стороны такого рода интервенций, показано ниже.
1) Возможности широкого внедрения программ, независимо от взаимного «пространственного расположения» пациента и психотерапевта, что особо значимо для отдаленных областей, для регионов со слаборазвитыми службами охраны психического здоровья.
2) Возможность работы в режиме on-line позволяет решать актуальные, сиюминутные проблемы пациента, а проведение вебинаров – расширять аудиторию, создавать группы лиц со сходными запросами.
3) Знакомство пациентов с публикациями по проблемам шизофрении, иных психотических расстройств, психотерапии позволяет им (и родственникам больных) заменить отсутствующие порой в отечественной практике психообразовательные программы.
4) Режим on-line позволяет пациенту быть в контакте с лечащим врачом, в том числе в ситуации высокого риска рецидива психоза.
5) Ведение записей и дневников с использованием облачных сервисов способно содействовать систематичности выполнения домашних заданий в ходе индивидуальной или групповой психотерапии.
6) Участие в социальных сетях, группах по интересам доступно даже пациентам с тяжело протекающими заболеваниями или иными причинами, ограничивающими реальные контакты (возраст, отдаленность, другие заболевания, препятствующие свободному передвижению).
Очевидно, что у программ на основе информационных технологий есть свои ограничения и минусы, главным из которых является отсутствие непосредственного, «живого» контакта пациента с психотерапевтом, с другим человеком (а именно это и есть зона дефицита и уязвимости больных), однако перечисленные положительные стороны столь значимы, что мы наблюдаем заметный рост указанного направления психотерапевтической и психокоррекционной практики.
Cognitive Enhancement Therapy (СЕТ), или «когнитивная улучшающая терапия», соединила приемы тренинга когнитивных процессов на основе компьютерных технологий и тренинга социального познания (Bell et al., 2005; Hogarty, Flesher, 1999b; Hogarty, Greenwald, Eack, 2006). Для построения программы основой стал «принцип мастерства», когда навыки тренируются до тех пор, пока не будут удовлетворительно отработаны. Показания для проведения этого относительно сложного вида психологической коррекции имеются у пациентов с шизофренией, находящихся в ремиссии, не имеющих коморбидных наркологических заболеваний, без признаков значительного интеллектуального снижения (IQ не менее 80).
В основу программы СЕТ были положены принципы нейропсихологической реабилитации пациентов с травматическими локальными поражениями головного мозга, и поэтому СЕТ учитывает характер нарушений познавательных процессов и присущий пациенту патологически измененный когнитивный стиль. Последний при шизофрении может быть обедненным, дезорганизованным (хаотичным) или ригидным, что по-разному нарушает процессы переработки информации; в каждом отдельном случае присущий пациенту когнитивный стиль должен быть изменен по-своему. Программы тренинга позволяют подходить к улучшению функций индивидуально: при обедненном типе восприятия направить усилия на то, чтобы развивать упрощенные схемы до более полного, «выпуклого» видения социальных объектов. Лиц с хаотичным когнитивным стилем СЕТ позволяет научить фокусировке на главном, удержанию внимания на основной линии рассуждений, планированию дальнейших действий. Наконец, у лиц с ригидным когнитивным стилем обучение концентрируется на генерировании альтернатив, достижении большего разнообразия и гибкости суждений (Hogarty, Flesher, 1999a).
Разработчики программы (Hogarty, Flesher, 1999b) полагают главным в ней развитие способности к метапознанию (metacognition), т. е. навыков рефлексии и произвольности, но параллельно тренируются и более простые навыки внимания, памяти, скоростные и динамические параметры деятельности. В среднем программа включает 75 часовых индивидуальных занятий с использованием компьютерных технологий и 56 групповых сессий длительностью по 90 минут. Занятия групповые и индивидуальные сочетаются, что дает возможность отрабатывать на основе постепенно улучшающихся нейрокогнитивных функций более сложные навыки из числа социально-когнитивных и обеспечивающих социальное взаимодействие. Исследования показали, что СЕТ приводит к значимому улучшению как показателей нейропсихологических, так и показателей социального функционирования у больных (Eack et al., 2007; Hogarty et al., 2004).
Специалисты Гамбургского университета разработали «Metacognitive training psychosis» – МСТ (т. е. метакогнитивный тренинг для больных шизофренией). Подробное руководство по проведению тренинга размещено на специализированном сайте на нескольких языках (см. http://clinical-neuropsychology.de/metacognitive_training-psychosis.html). Предложенная программа предполагает работу в небольшой открытой группе пациентов (от 3 до 10 человек). МСТ включает информационные материалы для 8 встреч с группой больных, представленные в наглядном виде, с опорой на повседневные и потому понятные примеры. В рамках такого «наглядного» психообразования пациентов знакомят с актуальными при шизофрении, служащими источниками систематических ошибок в восприятии социально-релевантных стимулов концептами. Среди них: «атрибутивный стиль», «модель психического», «скоропалительные выводы» («jumping to conclusions»). Также приводятся примеры, иллюстрирующие отношение указанных систематических ошибок к генезу психотических нарушений и расстройств настроения. Разработана и система домашних заданий, способов самоанализа; в ходе групповых встреч такой индивидуальный материал также может использоваться как иллюстративный. На сайте приведены данные о вполне удовлетворительной эффективности тренинга.
Программа «First episode psychosis» – FEP для пациентов с первым эпизодом психоза предлагается на базе сервиса HORYZON (Alvarez-Jimenez et al., 2013). В качестве основной мишени разработчики определяют содействие восстановлению пациентов после психоза в духе концепции «recovery». Сервис HORYZONS предлагает: (1) социальную сеть для заинтересованных лиц, обеспечивающую возможность для общения; (2) сервис содействия индивидуальной программе психосоциальной терапии и (3) платформу для тренировки навыков, необходимых для изменения социального поведения больных. В настоящее время предлагаемые интервенции апробируются и проходят клиническую проверку.
Нельзя сказать, что все авторы, оценивающие новые компьютеризированные программы, констатируют только положительные эффекты. Раздаются и критические мнения, свидетельствующие о невысокой эффективности программ (Dickinson et al., 2010; d'Amato et al., 2011). Важным предиктором успеха стал возраст получателей подобной помощи: у пациентов с шизофренией молодого возраста эффекты компьютеризированной психологической коррекции оказались значимо выше (McGurk, Mueser et al., 2009; Wykes et al., 2009).
Вплоть до сегодняшнего дня можно видеть все новые предлагаемые различными исследовательскими группами варианты программ; в числе последних назовем «Combining Computerized Social Cognitive Training with Neuroplasticity-Based Auditory Training in Schizophrenia» (Sacks et al., 2013) и «Online Social Cognitive Training Program» (Nahum et al., 2014), предназначенные также для больных шизофренией молодого возраста, «TReatment of Social cognition in Schizophrenia Trial» – TRuSST (Rose et al., 2015), «Tackling Affect Recognition» – TAR (Frommann et al., 2003), «MicroExpression Training Tool» – METT (W?lwer et al., 2005), которые преимущественно концентрируются на коррекции нарушений социального познания у больных шизофренией, используя специальные компьютерные игровые процедуры. Появляются и статьи аналитического характера, осмысляющие новый опыт (Alvarez-Jiminez et al., 2014).
Специалисты из области компьютерных технологий также проявляют интерес к разработке коррекционных программ (Srivastava et al., 2015), и такого рода сотрудничество, по всей видимости, позволит в ближайшее время существенно улучшить сервисы и достичь более заметных эффектов.
