1. Основные цели и принципы тренинга
Цели программы:
1) усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств (тренировка в переключении и удержании внимания, селектировании информации, использовании мнемотехнических приемов);
2) усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления (оперирование понятиями с ориентацией на другого человека, совместная деятельность в парах и группе для достижения общей цели);
3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия (тренировка в распознавании невербальных коммуникаций – мимики, позы, жестов, анализе и квалификации межличностных ситуаций, точности воспроизведения речевого поведения партнера);
4) снижение интеллектуальной и социальной ангедонии (связывания интеллектуальной деятельности и общения с игровым компонентом и успехом);
5) развитие регуляции своих эмоциональных состояний, мышления и поведения посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу;
6) отработка навыков социального поведения (тренировка в коммуникации на разные темы в группе, моделирование и разыгрывание реальных жизненных ситуаций);
7) обучение эффективным стратегиям решения межличностных проблем (расчленение проблемы на более мелкие, выделение этапов ее решения и конкретных задач, способов решения этих задач).
Принципы отбора в группу:
1) осознание больными соответствующих дефицитов и наличие мотивации на их преодоление.
Эффективность работы прямо зависит от мотивированности участников, которая складывается из осознания своих проблем и особенностей и интереса к когнитивной, интеллектуальной, коммуникативной деятельности в целом;
2) в группу подбираются больные близкие по возрасту, уровню интеллекта и состоянию.
Если группа распадается на части (более сохранные, менее сохранные, младшие – старшие и пр.), ведущим трудно предложить задания, соответствующие всей группе, и удержать атмосферу интереса, удовольствия от деятельности. Неблагоприятной также является ситуация, когда в группе есть один человек, отличающийся от всех по какому-то качеству (например, одна женщина среди мужчин);
3) состав группы 6-8 человек.
Количество участников определяется необходимостью обеспечить групповое взаимодействие и в то же время держать всех участников в поле внимания, оно должно не вызывать большого напряжения у людей с проблемами общения, но предоставлять каждому из них нужное для выполнения упражнений время. Если ограничения верхнего предела участников в группах больных шизофренией представляются довольно очевидными, то ограничения нижнего предела необходимо отметить. Многие упражнения «технически» невозможно делать в группе меньше 4 человек. В слишком маленькой группе испытуемому сложнее выбрать партнера для выполнения упражнения и ведущему сложнее направлять этот выбор. Наконец, редуцируются многие позитивные групповые эффекты.
Общая характеристика сеттинга
Тренинг включает два этапа: 1) интенсивный в закрытой группе; 2) поддерживающий в так называемой slow open (частично открытой) группе. Интенсивный тренинг проводится во время пребывания в клинике или в дневном стационаре с частотой не менее двух раз в неделю. Продолжительность каждого занятия не более 60 минут. Более длительные занятия утомительны для пациентов. Важно четко соблюдать время начала и окончания занятия. Занятие начинается вовремя, даже если не все участники в сборе. Это подчеркивает важность заданных временных границ и способствует тому, что участники перестают опаздывать.
Началу групповой работы предшествует специальный мотивирующий этап, который может проходить в форме индивидуальной беседы ведущего с больным или в форме специальной психообразовательной группы для будущих участников ТКСН. Задачи этого этапа: проинформировать о целях тренинга, способствовать осознанию проблем, вдохновить и мотивировать на работу с ними. Перед включением больного в группу ведущему необходимо установить с ним позитивный эмоциональный контакт и убедиться, что он видит смысл в предстоящей работе.
Общее число занятий на этапе интенсивного тренинга 16-20. Поддерживающий этап направлен на закрепление выработанных во время интенсивного этапа когнитивных и социальных навыков, а также на дальнейшее укрепление социальных связей и оказание социальной поддержки. Чтобы в нем могли участвовать больные после выписки, а также устроившиеся на работу, он проводится в вечернее время в режиме раз в неделю, продолжительность каждого занятия 60-90 минут. На поддерживающем этапе группа может включать большее количество людей из разных групп (10-14), прошедших этап интенсивного тренинга. Общая длительность обоих этапов не менее полугода.
Важным фактором, влияющим на эффективность занятий в закрытой группе, являются постоянство состава группы и регулярность посещения занятий. Новые участники могут присоединяться к группе не позже второго занятия (после индивидуальной беседы с ведущим о группе и ее правилах). Непостоянное посещение делает невозможным четкое планирование занятия, снижает эффективность группового взаимодействия, снижает мотивированность остальных участников и делает группу заведомо неоднородной, так как человек, пропустивший занятия, не знает и не умеет чего-то, что умеют другие участники. Кроме того, пропуск занятия означает пропуск какого-то этапа взаимодействия участников группы. Необходимое постепенное сближение и опыт общения с другими участниками группы прерываются, в то время как остальные члены группы оказываются уже на другом этапе группового взаимодействия.
Общая характеристика структуры занятия
Занятия начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой. Каждый участник говорит несколько слов о своем настроении в данный момент и том упражнении, которое ему больше всего запомнилось с прошлого занятия. Этот ритуал дает ведущим информацию об эмоциональном состоянии участников и его динамике, заставляет участников еще раз вспомнить все проделанные упражнения. Затем, как правило, проводится короткое упражнение, направленное на активизацию, «вхождение в работу». Это может быть «повторение пройденного» – закрепление уже проработанного этапа. Потом следуют более трудоемкие упражнения, которые продолжают начатую или вводят новую подпрограмму тренинга. Результаты выполнения этих упражнений обсуждаются. Часто после таких обсуждений, когда выявляются способы, которые позволяют улучшить выполнение упражнений, они повторяются снова (в таком же или модифицированном виде) для освоения и закрепления этих способов. Более долгие, требующие сосредоточенности упражнения чередуются с короткими, часто двигательными, упражнениями. В конце занятия проводится короткое упражнение, которое должно поддержать положительную эмоциональную атмосферу, создать ощущение успеха, удовольствия.
После каждого занятия участникам предлагается выполнить домашнее задание. Оно может в какой-то форме повторять то, что делалось на занятии или, наоборот, подготавливать материал для следующего занятия. Домашнее задание экономит время на занятии и заставляет участников проявлять определенную активность в промежутках между занятиями.
Последовательность выполнения упражнения участниками может быть разной. Как правило, упражнения выполняются по кругу или – в более сложном варианте – очередь определяется перекидыванием друг другу предмета (мяча, мягкой игрушки). Многие упражнения выполняются в парах.
На первом занятии ведущие еще раз сообщают участникам всю необходимую информацию о тренинге, включая перечисление его целей, подчеркивают важность комплексного лечения, которое включает и медикаментозное лечение, и психологические тренинги, перечисляют правила работы группы. Участникам выдается памятка с кратким перечислением целей тренинга, правилами работы группы (с небольшим комментарием) и, если нужно, расписанием занятий.
Принципы работы группы:
1) четкий, структурированный стиль ведения: все занятия четко спланированы, проводятся в строго определенные дни и часы, продолжительность одного занятия фиксирована, не должна превышать 60 минут, все инструкции к упражнениям формулируются предельно четко;
2) избегание эмоциональных и информационных перегрузок;
3) постепенный переход от жесткой структурированности с ориентацией на задания ко все большей спонтанности в межгрупповом взаимодействии;
4) постепенный переход от более директивного стиля к менее директивному;
5) постепенный переход от эмоционально нейтрального материала к эмоционально нагруженному;
6) поэтапное введение нового материала и переход к более сложным целям и задачам;
7) постоянное повторение и отработка предшествующих ступеней;
8) четкая обратная связь со стороны ведущих при выполнении упражнений в плане правильности выполнения;
9) запрет на критику: ошибки фиксируются спокойно, как обязательный и неизбежный элемент тренировки, в максимально доброжелательной форме;
10) насыщение занятия положительными эмоциями: упражнения проводятся в игровой форме, отмечаются все, даже маленькие достижения и успехи;
11) обмен чувствами, наблюдениями и опытом на всех этапах работы, выделение способов работы (ключевой вопрос после каждого упражнения: «Что помогало, что мешало? Какие приемы использовал?»);
12) активизация и разгрузка путем чередования умственных и физических упражнений;
13) группу проводят два подготовленных котерапевта, что позволяет использовать принцип моделирования, отслеживать выполнение упражнений и эмоциональное состояние каждого из участников, давать максимально полную обратную связь.
В процессе тренинга социальных навыков используются также известные принципы социального научения, зарекомендовавшие себя как эффективные при работе с данным контингентом: 1) инструктирование, как вести себя в той или иной ситуации; 2) обратная связь – анализ и подкрепление определенных видов поведения; 3) моделирование – воспроизведение модели поведения, живой (при участии терапевта) или символической (использование фильма или видеозаписи); 4) разыгрывание ролей; 5) социальное подкрепление – использование похвал, когда наблюдается желательное поведение; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения.
Принципы взаимодействия котерапевтов
Предполагается разделение функций между основным ведущим и соведущим. Основной ведущий дает инструкции к упражнениям и руководит общей последовательностью работы. Соведущий помогает ведущему в показе упражнений, в ситуациях, когда необходимо моделирование, он раздает пациентам игровой материал, карточки с заданиями. Оба ведущих следят за выполнением упражнений и динамикой эмоционального состояния участников, дают необходимую обратную связь членам группы. Оба котерапевта постоянно ведут дневник занятий, фиксируют переходы к новым подпрограммам, цели каждого занятия и упражнения, реакции и динамику достижений участников группы. Котерапевты совместно обсуждают каждое занятие: насколько достигнуты цели занятия, какова индивидуальная динамика его участников, как выполнялись упражнения, насколько удачным было их взаимодействие. Каждое следующее занятие тщательно планируется на основе стратегии программы и анализа предшествующего занятия. Рекомендуется проведение тестирования по основным функциям и способностям, на развитие которых направлен тренинг, до и после его проведения.
