5.1. О понятии шизофренического спектра
Как уже неоднократно отмечалось, в последние десятилетия нарушения социального познания вызвали повышенный интерес специалистов как один из возможных ключей к пониманию универсальных механизмов разных форм психической патологии. Предположение о наличии таких универсальных механизмов тесно связано не только с возникновением гипотезы социального мозга, но и с новыми революционными данными относительно общей генетической природы основных психических расстройств, полученными на большой выборке пациентов разных диагностических категорий (Smoller et al., 2013). Эти данные привели к обострению интереса к моделям спектра, которые известны давно, но стали предметом особенно активного обсуждения в последнее десятилетие (Marneros, Akiskal, 2009). Для современных исследователей становится все более очевидным, что не существует психических расстройств как отдельных дискретных единиц, и, скорее всего, их следует представлять как континуум различных по тяжести состояний, которые имеют общие и специфические механизмы возникновения и течения. Такой взгляд имеет важные последствия в виде происходящего в настоящее время пересмотра оснований классификации психических расстройств и повышенного интереса к сравнительному анализу расстройств, помещенных в рамки одного спектра (Холмогорова, 2014).
Особое внимание исследователей привлекают диагностические единицы, лежащие на пересечении двух главных спектров психической патологии (аффективного и шизофренического): биполярное аффективное расстройство (БАР) и шизоаффективный психоз. Эта зона пересечения двух основных спектров психической патологии до сих оставалась мало изученной. Новые упования исследователей на открытие общего для всех расстройств субстрата – социального мозга – инициировали поток сравнительных исследований социального познания и его нейробиологических коррелятов при разных расстройствах: от тревожных расстройств и разных видов униполярной депрессии до биполярного расстройства и далее до шизоаффективной патологии и шизофрении. При этом возможным психологическим факторам, в частности, социальной мотивации, в исследованиях нарушений социального познания уделяется недостаточно внимания (Bohl, 2014; Рычкова, Холмогорова, 2012б, 2013б; Холмогорова, 2014а, б).
Существуют две разные модели спектра, противопоставляющие себя категориальной концепции Э. Крепелина: модель развития и модель континуума. Сторонники первой модели придерживаются мнения об общности предполагаемой генетической уязвимости и ключевой роли различий средовых факторов в возникновении того или иного расстройства (Murray et al., 2004). Сторонники модели континуума основных психических расстройств предполагают наличие спектрального континуума уязвимости с нарастанием степени тяжести от униполярной депрессии к БАР, от БАР к шизоаффективному расстройству и, наконец, к шизофрении (Crow, 1995a; Moller, 2003). Не без влияния моделей спектра новая американская классификация DSM-5 ставит под сомнение существование дискретных диагностических категорий и делает акцент на дименсиональном подходе, основанном на идее выделения общих для всех видов патологии факторов вместо феноменологической системы критериев для каждого расстройства.
Тенденция к доминированию дименсионального подхода и ренессанс моделей спектра критикуются другими учеными за чрезмерный акцент на «био» и недооценке значимости «социо». Известный канадский психиатр J. Paris пишет о «биполярном империализме» и гипердиагностике, опасность которой связана с размыванием не только диагностических категорий, но и границ с нормой (Paris, 2012). Особую опасность он видит в том, что многие сторонники моделей спектра опираются на чисто биологические концепции и видят проблему пациентов в химическом дисбалансе, игнорируя все виды лечения, кроме психофармакологического, и постоянно расширяя популяцию потенциальных пользователей психотропных средств.
Следует констатировать неуклонный рост числа работ, направленных на сравнение степени и характера нарушений СП в зависимости от тяжести расстройства и его положения в спектральном континууме, но, к сожалению, с доминированием поиска нейроанатомических нарушений и недооценкой психосоциальных факторов. Приведем некоторые примеры. В солидном психиатрическом журнале «Psychopathology» в 2014 г. был опубликован обзор под названием «Функции ментализации позволяют установить концептуальную связь между функциями мозга и социального познания при основных психических расстройствах» (Schnell, 2014). Автор обзора подчеркивает противоречивость существующих данных относительно нарушений социального познания при депрессии и большую их согласованность относительно шизофрении, задающей перспективу выявления нейробиологических механизмов этой патологии. Авторы другого обзора указывают, что социальные когниции – важная и перспективная область исследований, которая может раскрыть общую биологическую природу основных психических расстройств (Martins et al., 2011). В обзоре с типичным названием «Социальные когниции и серьезные психические расстройства» подчеркивается общность нарушений социального познания и его нейробиологических основ при шизофрении, депрессии и биполярном расстройстве.
Растет число статей, посвященных сравнению нарушений социального познания в рамках различных спектров. Например, на основе исследования 48 больных с разными типами биполярного расстройства (из которых 24 были с психотическими чертами) и 30 больных шизофренией авторы пытаются найти маркеры психотической дезорганизации и соотнести их с нейробиологическими процессами. Как выяснилось, психотическая группа с биполярным расстройством и больные шизофрении имели в качестве общего предиктора уровня социального функционирования способность к распознаванию эмоций в отличие от непсихотической биполярной группы. ТоМ же выступала в качестве такого предиктора только у больных шизофренией. Авторы выдвигают предположение, что общие дефициты в восприятии и распознавании эмоций свидетельствуют о клинической общности разных психозов и связаны с общими нейробиологическими факторами (Thaler et al., 2014).
Из этих небольших фрагментов потока исследований только последних лет очевидно, что на современном этапе доминирует тенденция поиска в нарушениях социального познания обоснования биологической природы психических расстройств. Таким образом, самый острый из всех дискутируемых вопросов касается природы самого социального познания, так как в его решении кроется и ключ к построению конструктивных моделей СП и планированию дальнейших исследований и методов помощи.
