7.4. Модель спектра – основание для профилактики? Ресурсы психологической коррекции дефицитов социального познания
Описанные в настоящей монографии подходы к психотерапевтической и психокоррекционной помощи больным шизофренией выглядят как новаторские, но особенно острыми и непривычными для отечественного специалиста являются, на наш взгляд, интервенции при так называемом «раннем вмешательстве», для решения задачи превенции психоза. Трудно определить, кто впервые высказал смелую идею о возможности предотвращения шизофренического психоза у лиц с «ультравысоким риском», но нельзя не назвать в числе авторов, активно провоцирующих (иногда в нарочито заостренном, полемическом ключе) обсуждение данной проблематики, австралийского психиатра P.D. McGorry с коллегами. Одна из публикаций данной исследовательской группы (McGorry, Killackey, Yung, 2008) вызвала широкое обсуждение возможностей этого направления работы и привела к появлению в рядах клиницистов тех, кто готов признать саму возможность превенции психоза, тем более что указанная исследовательская группа апеллирует к обширному эмпирическому материалу, демонстрирующему эффективность реализации программ превенции (McGorry et al., 2002; 2009).
Важно, что задача поиска путей профилактики психоза заботит отнюдь не только австралийских специалистов; центры ранней диагностики и превенции созданы и неплохо себя зарекомендовали в Германии (Bechdolf et al., 2005; Klosterk?tter, 2008), Великобритании (Morrison et al., 2004), Канаде (Addington, Mancuso, 2009) и в других странах.
Интервенции, направленные на профилактику психозов, используются в следующих вариантах: (1) для лиц с высоким риском развития психоза, в первую очередь это касается факторов генетического риска или выраженных характерологических проявлений шизоидной и шизотипической личности, т. е. для лиц с симптомами шизофренического спектра, (2) для пациентов, уже обнаруживающих начальные проявления психоза (т. е. для лиц из «клиники первого эпизода») и (3) на этапе выхода из психоза, или из критического периода развития психоза. Мишени интервенции можно систематически описать как ряд пунктов, не обязательно специфичных, но обязательно актуальных для больных с расстройствами шизофренического спектра (см., например: McGlashan et al., 2003; Morrison et al., 2004; H?fner et al., 2002). Чаще всего признаются значимыми такие мишени:
• улучшение психического состояния, борьба с актуальными симптомами и проблемами, в том числе с симптомами аффективного круга, с нарушениями социального познания и поведения;
• повышение низкой стрессоустойчивости, формирование позитивных и эффективных копинг-стратегий;
• развитие социальной сети, выполняющей важную буферную роль при наличии стресса и адаптационных затруднений;
• улучшение социального функционирования и адаптации, уменьшение дезадаптивных паттернов поведения;
• формирование навыков саморегуляции своего эмоционального состояния (включая переживания отрицательного спектра диапазона тоски, гнева, агрессии).
И, конечно, важнейшими показаниями к коррекционной работе становятся первые симптомы шизофрении и/или проявления продрома, в числе которых когнитивные нарушения и специфические изменения психической деятельности (шперрунги, персеверации, соскальзывания), необычные визуальные или аудиальные феномены (unusual experiences of perception), ослабление чувства реальности, склонность к фантазированию, эпизодические переживания психотического регистра в виде идей отношения, магического мышления, причудливого, витиеватого мышления и речи, параноидных суждений. К случаям высокого риска (и к получателям профилактической помощи) относят пациентов, уже переживших транзиторные психотические эпизоды с галлюцинаторной или бредовой симптоматикой. Риск психоза значительно повышается при наличии нарушений социального функционирования и/или признаков дизонтогенеза в анамнезе. Впрочем, при наличии проявлений из приведенных выше в части случаев уже можно говорить о начале заболевания, тем самым одной из задач программ превенции становится ранняя и точная диагностика. Качественное проведение последней опирается на исследования в области нейронаук и данные о нарушениях социального познания при расстройствах шизофренического спектра, как существенно более близкие к специфичным, патогномоничным в сравнении с иными когнитивными дефицитами.
Вопрос об эффективности программ раннего вмешательства решается в настоящее время. Сложность оценки эффективности программ для превенции психоза обусловлена тем обстоятельством, что в большинстве широко реализуемых программ превенции помимо психологической и психосоциальной помощи используются атипичные нейролептики или иная психофармакотерапия. Серьезные метаобзоры частных исследований не позволяют пока уверенно доказать протективную роль именно психологических интервенций у лиц с высоким риском шизофрении (Marshall, Rathbone, 2011). Скорее данные позволяют утверждать, что как психотерапевтические, так и медикаментозные формы помощи в изолированной друг от друга форме улучшают прогноз состояния в сравнении с отсутствием какой-либо целенаправленной работы (McGlashan et al., 2003). При этом комплексное психологическое и медикаментозное воздействие оценивается как наиболее эффективное.
Также доказанным можно считать существенно лучший прогноз у тех пациентов, которые уже на начальном этапе стали реципиентами специализированной помощи, причем особенно судьбоносными признаны интервенции в течение первого года болезни (Morrison et al., 2014; McGuire, Selvaraj, Howes, 2011). Имеются свидетельства и значительной экономической эффективности программ превенции (Van der Gaag et al., 2011).
По мнению ряда авторов, психотерапевтические интервенции если и выглядят менее впечатляющими по влиянию на психическую сферу реципиентов в сравнении с приемом нейролептиков, они, безусловно, выигрывают с точки зрения этической приемлемости при первичной профилактике психозов улиц, предрасположенных к шизофрении (Howes, 2014).
