4. Рефлексия первого опыта апробации программы ТКСН
По просьбе одного из авторов программы краткий рефлексивный самоотчет об организации и первом опыте работы по данной программе написала врач, ведущая тренингов по программе ТКСН в отделении первого психотического эпизода (ППЭ) ОКПБ № 1 г. Оренбурга М. В. Горбунова. На момент написания самоотчета ею в котерапии с другими специалистами отделения было проведено 8 тренинговых групп.
Отделение ППЭ рассчитано на 70 коек. Пациентов, страдающих шизофренией, приблизительно 70 %. В тренинговую группу отбираются, в основном, пациенты с первым приступом болезни (90 %), реже со вторым или третьим (продолжительность болезни не более 5 лет). Средний возраст пациентов – 20 лет. Социальное положение – студенты вузов, техникумов, школьники, служащие.
Пациенты включаются в тренинговую группу через 3-5 недель после поступления в отделение. За это время купируется острая психотическая симптоматика и пациенты проходят психообразовательную группу (5 сессий по 40 минут 5 раз в неделю). Здесь начинается формирование мотивации на продолжение лечения и пациенты приобретают первые навыки групповой работы. Параллельно проводятся психологическое обследование пациентов, диагностика когнитивных функций и социального функционирования. Затем с каждым пациентом проводится индивидуальная консультация, где решается вопрос о включении его в группу тренинга.
Тренинг включает 2 этапа – интенсивный и поддерживающий. Интенсивный этап – это закрытая группа в количестве 8-12 человек. Продолжительность – 15 сессий по 60 минут 5 раз в неделю. Пациенты в это время находятся в отделении или на режиме дневного стационара.
Поддерживающий этап включает 10 сессий с частотой 1 раз в неделю по 90 минут. Это полуоткрытая группа, количество пациентов 10-16 человек. Это пациенты, находящиеся на режиме дневного стационара и амбулаторные. При необходимости в процессе групповой работы проводятся индивидуальные консультации для укрепления у пациентов мотивации на лечение и удержания их в тренинге.
В процессе работы не возникало проблем с посещаемостью (пациенты аккуратно и своевременно приходили на занятия). Единичные уходы из группы были связаны с обострением психотической симптоматики (возможно, вследствие раннего включения). У пациентов отмечались интерес, активность, групповая сплоченность. Им нравились четкая структурированность занятий, понятность заданий, присутствие игровых подвижных упражнений, наличие позитивной обратной связи и юмора. Как отмечают пациенты, это порождало чувство безопасности и подкрепляло желание ходить на занятия.
Ведущими тренинговой группы являлись два врача-психотерапевта или врач-психотерапевт и психолог. Мы отмечаем, что ТКСН в работе с больными шизофренией имеет ряд преимуществ перед группой проблемных дискуссий, которая ранее проводилась в отделении:
1. Возможность более точного выделения мишеней для работы (связь с психологическим исследованием) и объективной оценки результатов.
2. Четкая структурированность занятий ведет к повышению организованности пациентов, хорошей дисциплине, соблюдению правил работы.
3. Понятность и доступность заданий не вызывает у пациентов чувства тревоги, а наличие доброжелательной атмосферы – сопротивления.
4. У пациентов повышается коммуникативная активность (они начинают общаться между собой вне больницы, организуют совместный досуг, приглашают друг друга на поддерживающие группы).
Можно выделить следующие особенности ведения групп по программе ТКСН на клинической базе ОКПБ № 1 г. Оренбурга.
1. На индивидуальной консультации пациента перед включением в группу проводилась оценка его психического состояния (наличие или отсутствие патологической симптоматики) и внутренней картины болезни, а также давалась информация о группе и уточнялось согласие пациента на работу в группе.
2. Не всегда соблюдался второй принцип отбора в группу – иногда пациенты отличались по возрасту и уровню интеллекта, что не вызывало видимых затруднений в работе.
3. По численности группы варьировали от пяти до десяти человек. Мы считаем, что оптимальное количество – восемь.
4. Частота занятий вначале колебалась от двух до пяти раз в неделю, пока мы не остановились на пяти.
5. Продолжительность группы составляла от 12 до 20 занятий. В настоящее время – пятнадцать.
6. Нам показались интересными все подпрограммы. Очень удачно, что работа в группе начинается с тренировки памяти и внимания. Эта подпрограмма хорошо понятна пациентам, они охотно выполняют конкретные упражнения и довольно быстро начинают отмечать субъективные улучшения памяти и внимания. Это повышает мотивацию для дальнейшей работы.
На этапе интенсивного тренинга больше внимания уделялось первым четырем подпрограммам, так как они, как нам кажется, требовали особой четкости и непрерывности. Последние две подпрограммы более свободные и позволяют использовать их на поддерживающем этапе.
Подпрограмме коммуникативной направленности мышления уделялось 3-4 занятия. Мы работали и с понятиями, и обязательно выполняли упражнения на взаимодействие в парах и в группах. Надо отметить, что пациенты испытывали трудности в заданиях, где предполагался учет позиции другого человека, однако при обсуждении отмечали полезность таких заданий. Привожу слова пациента: «Никогда не думал, что так важно знать мнение собеседника, всегда додумывал за него сам».
7. Больший интерес у пациентов вызывали упражнения, выполняемые в игровой форме: в движении, с мячом, с картинками. Охотно выполнялись упражнения на невербальную экспрессию: выражение эмоций, короткие пантомимы. Приветствовались задания в парах (вербальные и невербальные), а в более зрелых группах – ролевые игры.
8. Нам показались важными все принципы работы группы, но особенно первый и второй. Внешняя организация приводит к внутренней организованности пациентов, а отсутствие перегрузок дает возможность удержания их в группе.
