7.2. Индивидуальная психотерапия больных шизофренией: дефицитарное социальное познание как мишень для работы
История развития индивидуальной психотерапии шизофрении тесно связана с психоаналитической традицией, о чем ранее было сказано в главе 1. Трудно переоценить вклад в психотерапию шизофрении К. Г. Юнга, который на протяжении многих лет отстаивал идею о том, что психологическая, психотерапевтическая помощь при шизофрении возможна и эффективна. Суждения Юнга о необходимости глубокого понимания внутреннего опыта больного, правомерности интерпретации психотических переживаний, необходимости влияния на его самооценку и образ собственного Я пациента заложили основы дальнейших поисков в психоаналитической традиции и психотерапевтической практике. Психоаналитики Ф. Фромм-Райхманн, Б. Хилл, Г. Салливан предлагали оригинальные модели психологического объяснения генеза нарушений личности (и социального познания) при шизофрении и искали способы построения удовлетворительного и достаточного для проведения психотерапии контакта с больными.
К сожалению, несмотря на многочисленные усилия психоаналитически ориентированных авторов, проведенные позже исследования эффективности психоаналитической психотерапии для пациентов с психозами не дали удовлетворительных результатов (Drake, Sederer, 1986). В известном Бостонском проекте оценки эффективности интервенций (Gunderson et al., 1984) на материале рандомизированной выборки из 160 больных с шизофренией было показано, что значительная часть больных выбыла из исследования и терапии. Анализ симптоматики оставшейся части пациентов показал некоторое улучшение критичности к своему состоянию и меньшую степень выраженности негативных симптомов у больных, проходивших психотерапию у наиболее опытных специалистов (Glass et al., 1989; Gunderson et al., 1984).
Однако отношение к психотерапии при шизофрении заметно ухудшилось в опредленный период, вплоть до утверждения в отдельных случаях вероятности ухудшения состояния больных вследствие проводимой индивидуальной глубинной психотерапии (Drake, Sederer, 1986). Понадобились годы исследований, чтобы вновь вернуть ученых к пониманию высокой значимости индивидуальной динамики личности.
Во второй половине XX в. начинает интенсивно равиваться когнитивно-бихевиоральное направление. Создатель когнитивной психотерапии А. Бек еще в 1952 г. использовал приемы конфронтации, исследования симптома и мягкого оспаривания для работы с параноидным бредом (Beck, 1952), о чем упомянуто в главе 1 данной книги. Однако в оформленном виде, как официально заявленная и прошедшая проверку на эффективность, индивидуальная когнитивно-бихевиоральная психотерапия пациентов, больных шизофренией (cognitive behavioral therapy for psychosis – CBTp) оформилась в последнее десятилетие XX в. Главной идеей этого новаторского вида психотерапии стала цель помочь пациентам с психотическими расстройствами (в первую очередь – с шизофренией) справляться с симптомами психоза. Пожалуй, ранее психотерапевты не ставили перед собой такой смелой, амбициозной и вызывающей полемику цели. Ожидаемо, что в соответствии с подобной целью психологический анализ содержания и происхождения симптомов выглядит скорее вторичным, тогда как на первый план выступают те способы (всегда малоэффективные), тот арсенал средств (всегда недостаточных), которыми пациент владеет и с помощью которых пытается справиться с невзгодами жизни и, после психотического срыва, с развившейся симптоматикой.
Оформившись как продуктивное направление в психотерапии депрессий и иных аффективных расстройств, когнитивная психотерапия А. Бека расширила представления о роли и функции симптома, оказавшиеся полезными для понимания генеза психотической симптоматики. Анализ индивидуальных случаев свидетельствует о правомерности понимания части симптомов как выполняющих некоторую психологическую функцию, например, ухода от неудовлетворяющей реальности, повышения и/или поддержания самооценки, оправдания негативных чувств или неуспеха, избегания неприятных контактов и многие иные. Опираясь на теорию каузальной атрибуции, на анализ системы убеждений больных шизофренией, исследователи и психотерапевты пришли к пониманию особой чувствительности пациентов к материалу, представляющему опасность для их самооценки и самоуважения. Больные при возможности выбора очевидно предпочитают использовать интернальные атрибуции для оценки позитивных результатов и экстернальные, внешне обвиняющие – для негативных (Bentall, 1994; Bentall et al., 1989, 1991, 1994, 1999; Kinderman, Bentall, 1996); такой тип приписываний непосредственно связан с паранойяльной установкой и причастен к генезу бредовых убеждений (Social Cognition and Schizophrenia, 2001).
Кроме того, различные биологические и психологические дефициты, накапливающиеся в преморбидный период, вызывают существенно искаженный образ собственного Я у больных, который также становится мишенью работы в психотерапии психозов. Эта работа опирается на использование традиционных для когнитивной психотерапии техник перестройки дисфункциональных убеждений пациента о себе, о других людях и о различных аспектах социальной жизни. Таким образом, к теоретическим моделям, значимым для психотерапии больных шизофренией, добавились эмпирически верифицированная теория стресса и копинга, нарушений социального познания, дефицитов идентичности и образа Я больных. Так сложилось современное комплексное направление индивидуальной когнитивной психотерапии шизофрении, или, следуя терминологии западных авторов, когнитивно-бихевиоральной терапии психозов (СВТр или КБТп).
Лаконичным вариантом данного направления психотерапии можно считать «Personal therapy for schizophrenia» – PT, ориентированную на личность пациента (Hogarty et al., 1995). Основной целью РТ определена идентификация существующих в жизни пациента стрессовых влияний с последующим изменением восприятия стрессоров и превенцией рецидивов заболевания. Этот вариант пригоден для пациентов, уже перенесших приступ психоза (или несколько его приступов) и находящихся в ремиссии. Создатели интервенции акцентируют важность достижения удовлетворительной социальной адаптации больных и большую роль фактора социальной поддержки для их благополучия. Поэтому на начальном этапе терапии, после установления прочного альянса, пациенту предлагается в доступной форме психообразовательный блок, дающий представление о том, что с ним происходит, каковы признаки заболевания, его варианты, что значит переживание стресса и каковы способы копинга со стрессом. Затем, на фоне ремиссии, пациента обучают навыкам совладания с сохраняющимися симптомами (негативными, аффективными), а также развивают навыки, необходимые для социальной жизни, поддержания отношений с близкими (тренинг социальных навыков, навыков уверенного поведения и саморегуляции (в том числе релаксации). На завершающей фазе РТ отрабатывают сложные социальные навыки (разрешения конфликтов, решения проблемных ситуаций), а при возможности восстанавливают профессиональные навыки больного, социальную адаптацию.
Вариантом подхода когнитивно-бихевиоральной психотерапии психозов можно считать «Person-Based Cognitive Therapy for Distressing Psychosis» – PBCT, ориентированную на личность когнитивную психотерапию по преодолению стресса, разрабатываемую П. Чадвиком (Chadwick, 2006). При теоретическом обосновании своей модели психотерапии автор опирается на идеи клиент-центрированной психотерапии, уделяя внимание образу Я пациента, когнитивным схемам и убеждениям как факторам восприятия, обращается к идеям метапознания (или метакогниции как рефлексивного образования), осознанности («Mindfulness»), и, что интересно, использует представления Л. С. Выготского о «зоне ближайшего развития» (см. там же). Перечисленные концепты используются для решения конкретных проблем больных шизофренией, а идея зоны ближайшего развития обосновывает формат активности психотерапевта и формат психотерапии. Цель работы достичь следующих изменений: оптимизировать по уровню и детализированности образ собственного Я больного, отказаться от негативной и дисфункциональной Я-концепции, интегрировать во внутренний мир опыт психотических переживаний, научиться понимать смысл симптома и справляться с экзацербацией симптоматики более успешным образом.
В последние годы предложена еще одна, прошедшая проверку на эффективность программа «Functional cognitive-behavioral therapy» – fCBT, т. е. функциональная когнитивно-бихевиоральная терапия, отражающая тенденцию к технологизации психотерапии, построению четких краткосрочных и мишене-ориентированных интервенций (Cather, 2005). FCBT определена как «краткосрочная индивидуализированная психотерапия пациентов с расстройствами шизофренического спектра, направленная на преодоление остаточных симптомов, препятствующих функционированию больных, особенно социальному» (Penn et al., 2004).
Частота сессий – 16 еженедельных, и на завершающем этапе – 4 сессии каждые две недели. Фокусы лечения в начальный период обычные – установление и поддержание контакта. Однако в дальнейшем предлагается осуществлять прицельные интервенции для преодоления тех установок, барьеров, которые препятствуют коммуникациям пациента, включая симптомы бреда, нарушения восприятия, малоадаптивные копинг-стратегии (избегания, уклонения от контактов, пассивности). В традициях когнитивно-бихевиоральной психотерапии здесь предполагается высокая активность психотерапевта, например, при проведении психообразования пациента или планировании мероприятий по улучшению социального функционирования. Первые данные об эффективности такого варианта психотерапии обнадеживающие, но исследователи признают необходимость дальнейшего совершенствования техник (Cather et al., 2005).
Особого внимания достойна КБТ как способ справляться с продуктивной симптоматикой больных шизофренией. Этот аспект психотерапевтической работы почти не освещался в отечественной литературе (Холмогорова, 2012а; Туркингтон с соавт., 2011), хотя такая форма психотерапии успела зарекомендовать себя как практически полезная и эффективная (Tarrier, 1991; Deegan, 1997; McGorry, 1992; Tarrier, Wykes, 2004; Perivoliotis, Cather, 2009). По мнению западных специалистов, при обращении к глубинным убеждениям пациентов удается переработать опыт психотических переживаний, изменить бредовые убеждения, найти альтернативные объяснения событий и тем самым уменьшить интенсивность галлюцинаторной и бредовой продукции. Высокозначимой мишенью воздействия признана работа с депрессивной симптоматикой перенесших психоз лиц, с преодолением у них явлений самостигматизации, уменьшением выраженности переживаемого пациентами стресса. Поскольку очевидна важность психофармакотерапии больных с психозами, содействие психотерапевта комплаентности пациентов также следует считать важной мишенью в психотерапевтической работе (Kemp et al., 1996, 1998; Turkington et al., 2006).
В обзорной статье испанских специалистов, посвященной новым разработкам в области КБТ больных шизофренией (Gira?ldez et al., 2011), указан целый ряд мишеней, обязательных для продуктивного психотерапевтического ведения таких больных. Перечислим вслед за авторами эти мишени, обозначая специфику реализации каждой из них для больных с психотическими расстройствами. Во-первых, это формирование отношений сотрудничества с психотерапевтом, что требует существенно больших усилий и времени в сравнении с больными из иных клинических групп. Способом достижения удовлетворительного терапевтического альянса становится поддерживающее отношение, достигаемое путем создания обстановки безопасности, заинтересованности при обязательной оценке роли продуктивных симптомов в коммуникативных затруднениях больных. Тщательная оценка состояния больного, имеющихся позитивных и негативных симптомов, их взаимовлияния, выделение сохранных аспектов психики и ресурсов обеспечивают комплексную оценку состояния, успешность планирования и проведения интервенций. На этапе начала работы обязательно решение задачи дестигматизации, вселение в больного уверенности в способности справляться с заболеванием и стрессами повседневной жизни, достижение восприятия психотерапевта как союзника в достижении удовлетворительной адаптации. Здесь, как правило, приходится изменять дезадаптивные убеждения пациента, например, относящиеся к его представлениям о себе, своем заболевании и перспективах (обычно пессимистичные, катастрофичные, сопряженные с тяжелыми депрессивными эмоциональными переживаниями, чувствами отчаяния, стыда, вины и т. д.).
Следующим шагом в терапии (и мишенью воздействия) является изменение поведенческих привычек пациента. Особое значение имеют привычки, оказывающие негативное влияние на психическое состояние и адаптацию пациента к социуму (такие как нарушение режима сна-бодрствования, паттерны избегания активности, общения, отношений, отказ от попыток контроля собственных импульсов и иные). Привычные поведенческие паттерны должны быть оценены с клинической позиции – как проявления ухудшения психического состояния, сопутствующей депрессии, недостаточность саморегуляции и/или контроля импульсов, также должна быть оценена их роль в экзацербации симптомов психического расстройства. Затем для каждого конкретного неадаптивного поведенческого проявления простраивается стратегия его оптимизации. Пациента обучают релаксации, новым привычкам, связанным с режимом сна-бодрствования, приемам активации и самоободрения, контроля импульсов и т. д.
По прохождении перечисленных этапов настает момент изменения базовых убеждений больного, причем тактика прямой конфронтации здесь очевидно непродуктивна. Пациентам с психотическими расстройствами присущ чрезвычайно высокий уровень сопротивления изменениям, и «лобовая» интервенция может скорее закрепить, усилить патологические убеждения и суждения (например, бредовые). Достижение эффекта в виде допуска возможности альтернативного объяснения событий – уже неплохой терапевтический результат. Рекомендуемая тактика – приемы анализа симптомов, прояснения, поиска альтернативных объяснений, мягкого оспаривания; причем темой для сократического диалога является не убеждение больного, но скорее данные, на которых это убеждение основано. При сохранении поддерживающего отношения и отказе от критики, при содействии поиску самим пациентом альтернативных объяснений удается поколебать пациента в его убеждениях, развенчать их или, по крайней мере, смягчить уверенность в правомерности единственного принятого больным объяснения событий.
Проводятся также анализ имеющихся нарушений мышления, вклада аффективных переживаний в дезорганизацию мышления, поиск источников сверхсильных эмоций, не позволяющих рассуждать рационально. При необходимости пациенту предлагается программа улучшения навыков саморегуляции эмоционального состояния.
Отдельным блоком, сопоставимым по значимости с уже перечисленными, является работа по поддержанию (или формированию) комплаентности больного к проводимой психофармакотерапии и психотерапии. Анализируются препятствующие комплаентности установки и убеждения, страхи, относящиеся к терапии, ее побочным эффектам, предубеждения, вызванные финансовыми затратами на лечение, реакциями членов семьи и окружающих. Нередко выясняется, что больные используют для коррекции своего состояния совершенно непригодные, дезадаптивные стратегии, наиболее часто – употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя, для преодоления испытываемого хронического психического дискомфорта. Такого рода пагубные привычки обязательно предопределяют отдельные мишени для интервенций, и преодоление патологических стратегий совладания с психическим дискомфортом становится важной частью психотерапевтической программы. И, наконец, на завершающем этапе психотерапии формируются необходимые для профилактики рецидива навыки (равно как и навыки скорейшего обращения за профессиональной помощью в случае экзацербации симптоматики). Генеральной линией профилактики становятся новые стратегии совладания с повседневными, в том числе социальными по природе, стрессами.
Оценка эффективности описанных психотерапевтических программ неоднократно становилась задачей исследований. В литературе представлены данные об уменьшении выраженности негативной симптоматики при использовании КБТ, об улучшении качества жизни больных (Rector N.A., Beck A.T., 2001). Данные об эффектах КБТ подтверждены метаобзорами (Pilling et al., 2002; Rector, Beck, 2001; Tarrier, Wykes, 2004). Доказан положительный эффект интервенций при шизофрении в виде уменьшения интенсивности слуховых галлюцинаций (Kreyenbuhl et al., 2009; van der Gaag et al., 2014) и других психотических симптомов (Burns, Erickso, Brenner, 2014), именно поэтому КБТ шизофрении недавно вошла в национальные стандарты клинической практики ряда стран (National Institute for Health…, 2014).
Тем не менее, вопрос об эффективности КБТ при психозах вызывает полемику, не решается однозначно положительно. Полемика находит отражение в научной литературе (McKenna, Kingdon, 2014), в отдельных метаобзорах, подчеркивающих ограниченный характер достигаемых при использовании КБТ эффектов (Jauhar et al., 2014). Важно вслед за серьезными западными учеными подчеркнуть, что большие сложности при оценке эффективности КБТ при шизофрении связаны с многообразием используемых в рамках данного направления технологий, вариантов интервенций. Так, авторы одной из проблемных статей (Turkington, McKenna, 2003) указывают, что дескриптор «когнитивно-бихевиоральная терапия» является «довольно неопределенным ярлыком», обозначающим весьма разные виды интервенций: от нескольких сессий психообразовательной программы, предпринятых для поддержки группы пациентов с начавшимся заболеванием, до длительной работы в индивидуальном формате, имеющей целью ослабление активной психосимптоматики, и радикальное изменение структуры базовых когнитивных схем пациента. По образному же выражению австралийского клинического психолога Н. Томаса, «разнообразие методов рождает ассоциацию со шведским столом», когда каждый психотерапевт, работая с конкретным пациентом, использует разный набор средств, и в лучшем случае этот арсенал средств адекватен конкретному случаю, отвечает актуальным для данного больного мишеням (Thomas, 2015). Понятно, что даже при совершенно грамотном, адекватном потребностям и запросам конкретного пациента подборе техник, в подобной ситуации достичь унификации психотерапевтических программ и, соответственно, сопоставимости данных при оценке эффективности интервенций достаточно сложно.
Очевидно, что развитие техник КБТ для работы с пациентами с расстройствами шизофренического спектра продолжается. В качестве генерального ориентира определяется повышение способности больных функционировать в социуме, а в качестве основы терапии заявляются комплексные, мультимодальные, интегративные варианты интервенций. Это программы, содействующие развитию социальной компетентности, навыков общения, способности к точной оценке сложных социальных ситуаций, улучшению социального восприятия, социального познания в целом, широкого набора навыков и умений, входящих в данную область. И именно поэтому большинство современных программ в качестве теоретической основы используют те модели расстройства, которые учитывают нарушения в области социального познания (Lynch et al., 2010; Velligan et al., 2009; Millier, Roder, 2010; Холмогорова с соавт., 2007, 2012).
