7.1.1. Тренинг когнитивных навыков
Как мы уже упоминали в соотвествующей главе, развитие представлений о шизофрении привело в конце XX в. к появлению концепции нейрокогнитивного дефицита, послужившей основой для построения программ психологической помощи больным. К этому времени сложилась и доказала свою эффективность более давняя традиция нейропсихологической коррекции когнитивных нарушений пациентов с органическими повреждениями мозга различной этиологии. Подобные коррекционные программы и были применены к больным шизофренией сразу после того, как у последних удалось верифицировать нарушения моторных и перцептивных процессов, пространственных функций, вербальной и невербальной памяти, дефицит контроля над деятельностью, затруднения в ее произвольной регуляции, трудности концентрации и распределения внимания. «Мягкие» нейропсихологические нарушения с позиции концепции нейрокогнитивного дефицита вправе претендовать на роль «ключевой группы симптомов» шизофрении, наряду с позитивными и негативными расстройствами (Lewis, 2004). Такие множественные нарушения и стали основными мишенями для коррекционной работы.
Мнения исследователей в отношении генеза нейропсихологических дефицитов не всегда согласуются. Некоторые полагают их связанными с преморбидом, с проявлениями эндофенотипа, генетической предрасположенности (Social Cognition and Schizophrenia. 2001; Green, Nuechterlein, 1999), тогда как иным ближе представления о «нейротоксичности» самого заболевания (Weinberger, McClure, 2002). Открытым является и вопрос о специфичности выявляемых у больных шизофренией когнитивных нарушений. Но сколь бы ни были отчетливыми разночтения в отношении природы имеющихся при шизофрении когнитивных нарушений, они не отменяют запроса практики на коррекцию последних. И благодаря концепции нейрокогнитивного дефицита стало возможным говорить о необходимости проведения мероприятий, компенсирующих различные когнитивные нарушения, с целью повышения ресурсов больных, улучшения качества их жизни, снижения риска повторения психоза.
Первые программы по нормализации когнитивных функций предлагали обучение больных шизофренией использованию самоинструкций, самоуказаний, позволяющих фокусировать внимание на выполняемой работе, подбадривать себя в процессе ее выполнения (Meichenbaum, Cameron, 1973). Но говорить об оформленном варианте программ стало возможно с появлением «Cognitive remediation therapy (CRT)», или «когнитивной реабилитации», изначально направленной на преодоление нарушений процессов переработки информации (Green, 1993; Bellack et al., 1999). Программы этого типа включали упражнения для тренировки памяти, внимания, иных так называемых «исполнительских функций», объединенные в ряд модулей, с постепенным усложнением необходимой для выполнения заданий деятельности, что важно для закрепления достигнутых положительных изменений функций и генерализации эффекта (Benedict et al., 1994). По мере развития представлений о дефектах при шизофрении в программы тренингов включались такие параметры, как «когнитивная гибкость» (или способность к переключению), оперативная память, способность к произвольному планированию и контролю (Delahunty et al., 2002; Reeder et al., 2004).
Оценка эффективности подобной коррекционной работы потребовала соответствующих исследований, так были получены первые удовлетворительные свидетельства возможности улучшения когнитивных способностей больных шизофренией (Wykes, Gaag, 2001; Wykes et al., 1999, 2003). Если в качестве критерия оценки динамики использовались показатели уровня социального функционирования больных, то особо эффективными признаны варианты программ, обучающие стратегиям решения сложных когнитивных задач, а не просто тренировки отдельных когнитивных операций (Medalia, Saperstein, 2013).
Используемые программы совершенствовались, специалисты не только обосновали общие принципы проведения когнитивной коррекционной работы, но и проверили разные варианты программ, расширили спектр используемых методов и приемов. На сегодняшний день создатели программ обоснованно рекомендуют исключать пациентов с выраженной продуктивной симптоматикой из таких программ, а при выборе интервенций опираться на индивидуализированный подход: тренировать те навыки, которые более всего страдают у конкретного больного. Наиболее эффективной признана индивидуальная работа, частые и регулярные встречи с больными (до 5 занятий в неделю), нередко в сочетании с процедурами трудотерапии, подобранными таким образом, чтобы тоже развивать нарушенные способности. Подчеркнем, что рассматриваемый вид интервенций уделяет внимание больше когнитивным процессам как таковым, нежели содержанию мышления и деятельности, хотя последние могут учитываться.
В целом когнитивная коррекция стала общепризнанным (но, конечно, не единственным!) вариантом психологических интервенций для больных шизофренией, ее включают в планы масштабных реабилитационных программ, в сочетании с иными видами психотерапевтического воздействия, трудотерапией, психосоциальными интервенциями. Наиболее верифицировано на данный момент влияние когнитивной коррекции на собственно когнитивные процессы, хотя есть данные о положительном вкладе в социальное познание и функционирование (McGurk et al., 2007). Заметим, что хотя CRT существует уже многие годы, концепция этого вида терапии продолжает развиваться; важными предикторами ее развития выступают современная когнитивная психология и нейронауки. В последние годы представление о CRT несколько изменилось (как и содержание программ): в структуру CRT при шизофрении стали включать упражнения, направленные на тренировку не просто когнитивных процессов, но social cognition, т. е. процессов, связанных с социальным познанием. О сближении когнитивной или нейропсихологической коррекции с программами, направленными на улучшение социального познания, будет сказано ниже.
